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연구 보고서
중장기적인 정책연구과제와 대안을 포괄적인 시각에서 이론적 · 실중적 분석을 통해 제시함으로써 연구원의 설립목표를 가장 잘 실행하고있는 보고서입니다.
국내 화학설비의 휴먼에러 사고방지를 위한 예방기술 및 관리개선 방안 연구
- 연구책임자
- 박정철외 4명
- 수 행 연 도
- 2012년
- 핵 심 단 어
- 주 요 내 용
- , 1. 연구제목 국내 화학설비의 휴먼에러 사고방지를 위한 예방기술 및 관리개선 방안 연구 2. 연구 필요성 및 목적 대다수의 산업재해는 인간의 실수로부터 출발하며, 이는 화학설비 산업에서도 예외가 아니다. 미국 화학공정안전센터(CCPS, Center for Chemical Process Safety)에 따르면 취약한 안전보건경영 시스템으로부터 휴먼에러가 생기고 휴먼에러는 곧 사고의 원인이 된다. 국내에서도 최근에 화학설비가 대규모화, 복잡화되면서 작업자의 휴먼에러로 인한 사고 발생 위험성이 증가하고 있으며, 산업재해통계상으로도 화학설비에서의 화재폭발 등 중대산업사고의 원인은 휴먼에러가 큰 비중을 차지하고 있다. 1996년부터 시행중인 공정안전관리(PSM, Process Safety Management)제도는 인적요인에 대해서는 심도있게 다루고 있지 않으며 인간공학적인 관점에서의 접근이 제대로 이루어지지 못하고 있다. 그러나 휴먼에러가 대부분의 중대산업사고의 근본적인 원인인만큼 PSM제도의 궁극적인 목적에 부합하기 위해서는 휴먼에러의 발생에 영향을 미치는 인적인 요인들에 대한 평가를 제도 내에 보다 구체적이고 체계적으로 반영할 필요가 있다. 본 연구의 목적은 국내외 화학설비의 휴먼에러 사고를 분석하고 작업자 신뢰성 평가기법을 개발하여, 궁극적으로 휴먼에러사고를 방지하기 위한 개선방안과 개선활동의 평가방안을 제시하는 데 있다. 이를 위해 본 연구에서는 국내외의 화학설비 사고 중 휴먼에러로 인한 사고에 대한 분석을 통해 화학설비의 휴먼에러 특성과 발생가능성을 분석한다. 또한, 화학설비의 휴먼에러에 영향을 미치는 인적요인을 파악하고 국내 화학설비에 적합한 작업자 신뢰성 평가기법을 개발한다. 마지막으로, 휴먼에러사고를 방지하기 위한 작업자, 설비, 관리, 환경 등 시스템 전반에 대한 개선방안을 제시하고 개선을 위한 활동을 평가할 수 있는 기준과 방법을 마련하여, 공정안전보고서 이행상태 평가에 인적요인을 체계적으로 반영하기 위한 방안을 제시하고자 한다. 3. 연구 내용 및 방법 (1) 국내·외 화학설비 휴먼에러 산업사고 분석 － 화학설비의 휴먼에러 분류체계 개발 － 국내·외 화학설비 휴먼에러 산업사고 수집 및 분석 － 화학설비의 휴먼에러 특성 파악 (2) 화학설비의 작업자 신뢰성 평가기법 개발 － 기존 작업자 신뢰성 평가기법 분석 － 화학설비 휴먼에러 관련 인적요인 파악 및 수준 정의 － 국내 화학설비를 위한 작업자 신뢰성 평가기법 개발 (3) 화학설비의 휴먼에러사고 방지를 위한 개선방안 및 평가방안 제시 － 화학설비의 휴먼에러사고 방지를 위한 개선방안 제시 － 국내 화학설비의 인적요인 관련 개선활동 평가방안 제시 4. 연구결과 (1) 화학설비 휴먼에러 분류체계 개발 － 휴먼에러의 범위 규정 － 외재적 측면에서의 휴먼에러에 대한 행태적 분류 － 내재적 측면에서의 휴먼에러에 대한 원인적 분류 (2) 국내 및 국외 화학설비의 중대산업사고 휴먼에러 분석 － 안전보건공단의 국내 중대산업사고사례(1997-2011) 및 미국 화학안전위원회 (CSB) 중대산업사고사례 (1998-2012)에 대한 휴먼에러 분류체계를 이용한 분석 － 미국의 화학공정안전센터(CCPS)의 휴먼에러 유형별 사고사례 제시 － 국내 중대산업사고사례(1997-2011)에 대한 업종별 및 설비별 분석 (3) 국내 사업장 현황 및 수요 조사 － 휴먼에러 위험성에 대한 인식, 주요 영향요인, 관리 노력, 작업자 신뢰성 평가도구의 필요성 및 요구사항, 전문역량 등에 대한 인식, 휴먼에러 사고발생 가능성, 수행도 형성인자별 중요도, 수행도 형성인자별 우선순위에 대한 인식 (4) 화학설비의 작업자 신뢰성 평가기법 개발 － 화학설비 휴먼에러에 관한 10개의 수행영향인자 도출 － 국내 화학설비를 위한 11단계로 구성된 지침 형태의 작업자 신뢰성 평가기법 개발 (5) 화학설비의 휴먼에러사고 방지를 위한 개선방안 제시 － 작업자 연관 객체들의 통제를 통한 휴먼에러 방지방법 제시 － 휴먼에러 원인분류에 따른 휴먼에러 방지방법 제시 － 국내 화학설비 휴먼에러 사고 원인 및 방지방법 사례 제시 (6) 국내 화학설비의 인적요인 관련 개선활동 평가방안 제시 － 국내·외 공정안전관리 이행상태 평가제도 상 인적요인 반영실태 비교 － 국내 화학설비의 인적요인 관련 개선활동의 평가에 적합한 평가 항목 및 적용 방안 제시 5. 활용방안 및 기대성과 (1) 활용방안 － 국내·외 화학설비 휴먼에러 산업사고 분석 결과는 화학설비를 운용하는 사업장 또는 타분야의 사업장에서 휴먼에러사고에 대한 경각심을 일깨우고 예방의 중요성을 알리기 위한 교육자료로 사용될 수 있음 － 개발된 작업자 신뢰성 평가기법은 화학설비에서 작업자 휴먼에러 가능요소를 파악하고, 휴먼에러의 발생 가능성을 예측하며, 휴먼에러로 인한 사고를 방지하는 데 활용할 수 있음 － 이 연구의 작업자 신뢰성 평가기법 개발 절차와 휴먼에러 분류체계, 휴먼에러 관련 인적 요인 등과 같은 중간 결과물들은 타 고위험 산업 분야의 작업자 신뢰성 평가기법을 개발하는 데에도 활용될 수 있음 － 화학설비의 인적요인 관련 개선활동 평가방안은 앞으로 공정안전보고서 이행상태 평가제도에 인적요인 관련 항목을 포함시킬 때 그에 대한 지침으로 활용될 수 있음 (2) 제언 및 향후 추진과제 － 추후 공정안전보고서 이행상태 평가제도에 인적요인 관련 항목을 포함시켜 화학설비 보유 사업장의 인적요인 관련 개선활동을 유도할 필요가 있음. 그러나 평가대상 사업장의 부담을 크게 가중시키지 않는 범위 내에서 객관적이고 기초적인 평가 항목들을 우선적으로 시행하는 방식으로 장기간에 걸쳐 점진적으로 도입하여야 할 것임. － 현재 산업안전보건법 시행규칙 제130조의2(공정안전보고서의 세부 내용 등)에 따르면 작업자 실수 분석(HEA) 기법은 10가지 위험성 평가기법 중 한 가지 이상을 선정하여 위험성평가를 한 후 그 결과에 따라 공정위험성 평가서를 작성하도록 되어 있음. 그러나 이는 의무사항이나 권장사항이 아니기 때문에 작업자 실수가 중요하게 작용하는 사업장에서도 이에 대한 분석을 등한시하게 되는 결과를 낳고 있음. 따라서 작업자 실수 분석 기법의 적용을 필수화하거나 미국과 같이 공정안전보고서의 세부 내용에 ‘인적 요인’을 포함시키는 방안을 고려해야 함. － 현재 중대산업사고에 대한 조사에 사용되는 사고조사보고서 양식이 작성기관과 작성자에 따라 상이하며, 대부분의 경우 근본 원인, 특히 인적요인과 관련된 부분이 명확히 기술되어 있지 않음. 이에 대한 개선책으로서, 근본 원인과 인적 요인이 충분히 검토될 수 있으면서 사후 통계적 분석을 통해 가치있는 정보를 얻기에 용이하도록 사고조사 보고서 양식을 표준화하고 작성에 대한 교육을 실시하여야 함. (3) 기대효과 － 국내·외 화학설비 산업사고 중 휴먼에러가 근본적인 원인으로 작용한 사고들을 발굴해 제시함으로써 화학설비 및 기타 분야 사업장의 휴먼 에러사고에 대한 경각심 및 인식 증대 － 국내 화학설비를 위한 작업자 신뢰성 평가기법 개발 및 보급을 통해 사업장의 현재 휴먼에러사고 발생 위험을 정확히 파악하는 데 도움을 주며, 휴먼에러사고에 대한 방지대책을 제공하여 중대산업사고를 미연에 방지할 수 있도록 함 － 추후 공정안전보고서 이행상태 평가제도에 휴먼에러 관련 인적요인에 대한 항목을 포함시킬 경우 휴먼에러에 대한 사업장의 관심 및 관련 활동의 증가로 공정안전 수준 향상 6. 중심어 공정안전관리(PSM), 인적요인, 휴먼에러, 수행영향인자, 화학설비, 작업자 신뢰성 평가 7. 참고문헌 및 연락처 ○ 참고문헌 고용노동부. 공정안전보고서의 제출 심사 확인 및 이행상태평가 등에 관한 규정. 개정 2012.01.26. 고시 제2012-11호. 김두환. 화학공장의 휴먼에러 분석에 관한 연구, 산업안전보건연구원, 1999. 한국산업안전공단, 중대산업사고사례집, 각년도. Bridges, W., Tew, R. Human Factors Elements Missing from Process Safety Management (PSM). American Institute of Chemical Engineers 2010 Spring Meeting, 2010. Embrey, D.E. SHERPA: A systematic human error reduction and prediction approach. International Topical Meeting on Advances in Human Factors in Nuclear Power Systems, Knoxville, TN, 1986. Gertman D.I., Blackman H.S. Human Reliability and Safety Analysis Data Handbook, New York: John Wiley & Sons, INC., 1994. Williams, J.C. A data-based method for assessing and reducing human error to improve operational performance. In:Proc. IEEE Fourth Conference on Human Factors and Power Plants. California, 1988. ▶ 연구책임자：한국교통대학교 박정철 교수 (사단법인 한국안전학회)
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