중대산업사고속보(2006.9.30) KOSHA-CCPS-0606

1. 사고개요

  ○ 2006. 9. 30.(토) 21:57경 충남 소재 ○○(주)에서 공정 중 시운전 계획에 의거 발전기 냉각용

     수소가스 가압상태에서 발전기 Collector Side(집전극)의 Shaft의 Seal System에서의 Seal Oil

     누출 점검을 위하여, 

   - 재해자가 Enclosure(발전기 커버) 내부로 들어가기 위하여 문을 열면서, 내부에 설치된 전등

    (Lighting)을 켜기 위하여 전등 스위치(문 외부에 설치)를 올리는 순간 폭발 발생하여 1명이 사망한

     재해임.

2. 사고 공정 및 재해발생과정

  ○ 2006년 9월 29일(금)

    - 11:00 : 발전기 Air Leak Test 시작

      .계획예방정비공사 추진 항목

  ○ 2006년 9월 30일(토)

    - 09:00 : 발전기 Air Leak Test 종료

    - 16:00～18:00 : 발전기 내부 Air→이산화탄소 가스로 치환

      .이산화탄소 Gas 24 병 충진,

    - 20:00～21:14 : 발전기 내부 이산화탄소 가스를 수소 가스로 치환

    - 21:50 수소 Gas 충진

    - 21:51 발전기 집전극측 Seal Oil(밀봉유) Leak 발견 및 보고

    - 21:53  발전기 Seal Oil Leak 부위 점검 실시

     . 2006년 21시51분경 발전기 Collector Side에 수소가스 밀봉유가

        누설되어  1층으로 떨어져 있는 것을 현장 근무자가

        발견하고 중앙 제어실 근무자(재해자)에게 보고.

     . 재해자는 전화 보고 받는 위치에서 과장, 과장대리에게 보고하고 과장 허락 하에 현장으로

       점검하려 나감.

     . 이어 과장대리도 현장으로 따라 나갔으며, 발전과장은 즉시 현장으로 나감.

        현장으로 나간 발전대리는 피해자와 함께 2층 점검 후 1층으로 점검

        하려 내려가 1층에서 실제 Oil 누유 된 것을 확인하였고, 재해자는 3층으로 올라갔음.

   - 21:57경 발전과장은 1층에 누유된 것을 확인하고 2층으로 올라가던

        중 ‘꽝’하는 굉음과 함께 불꽃이 발생하는 것을 보고 건물 밖으로

        피신했으며, 이때 발전대리도 허겁지겁 건물 밖으로 달려 나옴.

     . 이에 발전과장은 발전대리에게 점검을 나갔던 재해자의

        안부를 물었으나 2층에서 나갔다고 하여 인명피해는 없는 것으로

        판단하고 중앙 제어실로 돌아와 현장에서 수소가스 누설 사고가

        발생하였으니 직원들을 제어실로 모이도록 하였으나 재해자만 나

        타나지 않아 사고 현장을 5분여 동안 수색 함.

   - 22:15경 재해자 발견 및 119긴급구조 요청

      . 발전기 자동전압조정기실에서 재해자를 발견

      . 재해자의 의식 확인 및 즉시 119에 신고하고 운영팀장, 전기팀장에게 보고 함.  

4. 사고원인

 ○ 수소 및 Lube Oil 누출 

   - 발전기 Rotor의 Shaft의 Seal System 또는 Seal Oil System의 파손, 마모 또는 고장 등으로 수소

     및 Lube Oil이 누출되어, 누출된 Lube Oil은 Enclosure 하부의 Grating을 통하여 1층 및 2층 바닥으로

     흘러내리고, 누출된 수소는 Collector Side(집전극)의 Enclosure 상부에 체류(추정1)

    . Collector Ring, Sealing Gasket 등의 파손 또는 마모

    . Seal Oil 및 수소의 Differential Pressure Switch 또는 Regulating Valve의 고장 등으로 수소

      압력이 Seal Oil 압력 보다 높게 형성되어 수소 누출 등

   - 발전기 내부의 Air Leak Test후 불충분한 Purge 또는 기계적인 결함등으로 공기가 유입되어 발전기

     내부에서 폭발성 분위기 형성(추정2)

  ○ 점화원

    - 사고 당일 재해자가 발전기 Rotor Shaft의 Seal System 부분의 Lube Oil 누출지점을 확인하기

      위하여 Collector Side(집전극)의 Enclosure 내부로 들어가는 문을 열면서 외부에 설치된 전등

     (Lighting) 기구 스위치를 올리는 순간 Enclosure 내부에 설치된 비방폭형 등기구가 점화원으로

      작용하여 폭발이 발생한 것으로 판단됨(추정 1).

    - 발전기내부에서의 기계적인 마찰로 발전기 내부에 체류하고 있는 폭발성 분위기 가스가 폭발되면서,

      그 폭발압력이 Rotor Shaft의 Seal System 부분으로 빠져나와 Enclosure 폭발(추정 2)

5. 사고예방대책

  ○ 관리적 측면

   - 운전절차서와 같이 일일, 주간 및 분기 및 6개월 주기의 점검을 실시하고 그 결과를 기록하여야 함.

   - Generator Gas Purity(수소)가 낮은 경우에는 운전지침서에 따라 가능한 원인 및 그에 적합한 조치를

     취하여야 함.

  ○ 설비적 측면

   - Enclosure 내부에 수소 누출감지 경보기 설치

   - Enclosure 내부의 전등기구 및 Switch 등은 수소에 적합한 방폭형 설치