제목 : 리프트와 H-BEAM사이에 협착
  속보번호: 안전제98-46호
     날짜 : 1998년 10월
     업종 : 기계.기구제조업
   기인물 : 리프트
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 로울러기에 구리스 주입작업


(중대재해속보)

 ┌─────────────────────────────────────┐
 │ 재 해 개 요   철제품 이송용 로울러기에 구리스를 주입하던 중 이를 보지    │
 │               못한 리프트 운전자가 리프트를 작동시키자 리프트가 작동되   │
 │               어 구리스 주입 작업자가 리프트와 H-BEAM 사이에 머리가      │
 │               협착되어 사망함.                                           │
 │                                                                          │
 │ 예 방 대 책   ○ 리프트와 로울러 테이블 측면부 기초 H-BEAM사이           │
 │                  협착점 제거                                             │
 │               ○ 정비 등의 작업시 선 안전조치 이행후 작업실시            │
 │               ○ 구리스 배관 주유 작업방법 변경                          │
 └─────────────────────────────────────┘
1. 재해개요

   1998년 10월 ○일 10:10분경 경북 포함시 소재 OO제강 후판공장에서 ○○기업 소
   속 근로자 2명이 이송용 로울러기 2번 END SHEAR라인의 하부로 기어들어가 로
   울러 테이블 측면부 기초 H-BEAM 하부에 있는 윤활 카플링 니플에 구리스 주유
   작업을 수동으로 하던중, 구리스 주입 작업중임을 미쳐 인식하지 못한 리프트 운전
   자가 시편채취용 리프트를 작동시키는 순간 시편채취 리프트와 로울러 테이블 측면
   부 H-BEAM 사이에 재해자의 두부가 협착되어 사망한 재해임.

         
		 
2. 재해발생 과정

  ○ 재해발생 당일 정비반장에게 END SHEAR 라인 로울러 테이블 하부에 설치되어
     있는 윤활 카플링 니플에 구리스 주유 및 정비를 지시받고 근로자 2명이 2번
     END SHEAR 라인 하부로 기어들어가 윤활 카플링의 볼트를 제거, 구리스 주입
     작업을 완료한 후 윤활 카플링 볼트를 체결하기 위하여 2번과 3번 로울러 사이
     에 두부를 돌출시킨 상태에서 볼트체결 작업중이었음

  ○ 구리스 주유 작업중임을 미쳐 인식하지 못한 리프트 운전자가 시편을 채취하기
     위하여 시편채취용 리프트를 작동시키는 순간 시편채취 리프트와 로울러 테이블
     측면부 H-BEAM 사이에서 주유 작업중이던 근로자의 두부가 협착되어 병원으로
     이송하였으나 사망함.

3. 재해발생원인

  가. 시편채취용 리프트와 로울러 테이블 측면부 기초 H-BEAM 사이 협착점 형성
      윤활 카플링 설치 위치가 2번 END SHEAR 라인 하부에 설치되어 있어 시편채
      취용 리프트 작동시 로울러 테이블 측면부 기초 H-BEAM과의 사이에 협착점이
      형성될 수 있음.

  나. 정비 등의 작업시 안전조치 불이행
      2번 END SHEAR 라인 윤활 카플링에 구리스 주입 등 기계 정비시 근로자에게
      위험이 미칠 우려가 있을 경우에는 안전작업허가 계획서에 의거 당해 기계를
      정지 시킨 후, 가동장치에 시건장치를 하고 열쇠를 별도 관리하거나,  수리중
      이라는 표지판을 메인 패널상부에 부착시킨 후 작업하여야 함에도 이를 미실시

  다. 구리스 배관 주유방법 불량
      구리스 배관이상 발생시 재해자가 구리스 주유를 조기에 완료 [중간부위의 윤활
      카플링에 구리스 주유시 주유확산 길이가 짧아 주유 작업속도가 빠름]하기 위하
      여 설비하부로 기어 들어가는 등 위험점에 접근하여 작업을 실시하였슴.

4. 동종재해 예방대책

  가. 시편채취용 리프트와 로울러 테이블 측면부 기초 H-BEAM 사이 협착점 제거

     윤활 카플링 설치위치를 로울러 테이블 기초 H-BEAM 상부 또는 상부측면으로
      이동하여 설치하고, 윤활 카플링 SHEAR로 변경설치하여 협착점 제거 실시

  나. 정비 등의 작업시 선 안전조치 이행후 작업실시

     윤활 카플링에 구리스 주입 등 기계 정비시 근로자에게 위험이 미칠 우려가 있을
      경우에는 사내 안전보건 관리규정에 의거 정비담당자는 안전작업허가 계획서를
      작성, 안전관리 상태를 미리 점검하며, 해당 기계를 정지후 기동장치에 시건장치
      를 하고 열쇠를 별도 관리하거나 또는  수리중 이라는 표지판을 메인 패널상부에
      부착시킨 후 정비작업을 실시

  다. 구리스 배관 주유시 작업방법 변경

     구리스 배관라인의 작동상태가 정상일 경우에는 자동 구리스 주입기를 이용한 중
      앙집중식으로 주유하고, 배관 등의 이상이 발견될 경우에는 구리스 주유방법을
      구리스 배관 끝단에 설치되어 있는 윤활 카플링에 주유하여 펌핑하는 방식으로
      주유방법을 변경하여, 정비자가 구리스 주유시 임의로 설비하부에 기어 들어가는
      행동을 사전에 배제 시킬 것.