제목 : 프레스 금형사이에 협착
  속보번호: 안전제99-13호
     날짜 : 1999년 04월
     업종 : 수송용기계기구제조업(갑)
   기인물 : 프레스금형
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 금형스크랩제거작업

 (중대재해속보)
 ┌────────────────────────────────────┐
 │재해개요  4대의 프레스로 구성된 작업라인에서 원재료 공급용 로봇이       │
 │          고장나 라인 정지중에 프레스의 금형과 금형사이에서 스크        │
 │          랩을 제거하던 근로자를 확인하지 못하고 라인을 재가동하        │
 │          여 금형사이에 협착 사망함.                                    │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 게이트가드 설치                                            │
 │          ○ 주조작판넬 위치 변경                                       │
 │          ○ 수공구 사용 또는 비상정지스위치 작동후 작업실시            │
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1. 재해개요

   1999년 4월 ○일 07:20분경 충남 소재 (주)○○의 4대의 프레스로 구성된 작업
   라인에서 원재료 공급용 로봇이 고장나 라인 정지중에 프레스의 금형과 금형
   사이에서 스크랩을 제거하던 근로자를 확인하지 못하고 라인을 재가동하여 금형
   사이에 협착사망함.
 
   
   
2. 재해발생과정

가. 프레스 작업공정

┏━━━━━━━┓  ┏━━━━━━━┓  ┏━━━━━━━━━━┓
┃드로잉(1호기) ┃->┃피어싱(2호기) ┃->┃리스트라이킹(3호기) ┃
┗━━━━━━━┛  ┗━━━━━━━┛  ┗━━━━━━━━━━┛

   ┏━━━━━━━━┓
 ->┃피어싱(4호기)   ┃
   ┗━━━━━━━━┛
    ※재해발생 프레스

 나. 재해발생 상황

  ○ 4호기 프레스 뒤에서 피재자와 외국인 근로자 2명은 취출되는 제품을 적재하고
     있었고 보전담당자 2명이 제품불량 수정작업을 실시함.
  ○ 1호기 프레스 측면에 있는 원재료 공급용 로봇의 이상으로 프레스 라인이 정지
     되자 보전담당자 2명이 로봇쪽으로 간사이 피재자는 스크랩을 제거하기 위해
     금형사이에 들어감.
  ○ 보전담당자가 로봇을 수동조작으로 전환한후 재료 1장을 1호기 프레스에 넣고
     프레스 라인을 재가동하여 스크랩을 제거하던 피재자가 금형사이에 협착 사망함.

3. 재해발생 원인

  가. 게이트가드 미설치
      프레스 후면에는 광전자식 방호장치가 있으나, 제품 취출용 받침대를 설치하고
      방호장치의 기능을 제거하였으므로 근로자가 위험구역에 접근할수 없도록
      게이트가드를 설치하고 프레스와 연동시켜야 하나 게이트가드를 설치하지 않음.

  나. 주 조작판넬 위치 부적절
      주조작 판넬에서 4대의 프레스를 동시에 기동시킬수 있으므로 주조작 판넬에서
      라인 전체의 위험구역 및 작업자의 위치를 확인할수 있어야 하나 4호기의 후면
      위험구역을 확인할수 없음.

  다. 작업방법 부적절
      프레스 금형사이의 스크랩 제거 작업은 자석식 수공구등를 이용하여 위험구역내
      에 접근하지 않아야 하며, 부득이한 경우 비상정지스위치를 작동시킨후 작업을
      실시하여 슬라이드 불시 하강에 의한 재해를 예방해야 하나 금형 사이에 들어가
      작업을 실시함.

4. 동종재해 예방대책

  가. 게이트가드 설치
      프레스 후면에는 광전자식 방호장치가 있으나, 제품 취출용 받침대를 설치하고
      방호장치의 기능을 제거하였으므로 근로자가 위험구역에 접근할수 없도록 게이
      트가드를 설치하고 프레스와 연동시켜 게이트가 열려있을 경우는 프레스가 작동
      하지 않도록 하여 안전성을 확보하여야 함.

  나. 주 조작판넬 위치 변경
      주조작 판넬에서 4대의 프레스를 동시에 기동시킬수 있으므로 주조작 판넬에서
      라인 전체의 위험구역 및 작업자의 위치를 확인할수 있도록 주조작 판넬의 위치
      를 변경하거나, 현재 프레스 배치상태에서 불가능할시 4호기의 후면에 반사경을
      설치하여 위험구역을 확인할수 있도록 하여야 함.

  다. 수공구 사용 또는 비상정지스위치 작동후 작업실시
      프레스 금형사이의 스크랩 제거 작업은 자석식 수공구등를 이용하여 위험구역내
      에 접근하지 않아야 하며, 부득이한 경우 비상정지스위치를 작동시킨후 작업을
      실시하여 슬라이드 불시 하강에 의한 재해를 예방할수 있도록 하여야 함.