제목 : 지게차 포크에 건 코일 조정중 치임
  속보번호: 안전제99-20호
     날짜 : 1999년 05월
     업종 : 항만하역및화물취급사업
   기인물 : 지게차
 재해유형 : 압착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 수출용 냉연코일 적재작업

 (중대재해속보)
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 │재해개요  광양항에 정박된 ○○호 선창에서 수출용 냉연코일을 적재하      │
 │          는 작업을 하던 중 지게차에 가 걸이된 냉연코일의 각도를        │
 │          조정하기 위해 지게차가 일시 정지된 상태에서 지게차 앞에       │
 │          서 코일의 각도를 조정하던 작업자가 전진하는 지게차의 왼       │
 │          쪽 앞바퀴에 치어 사망함                                       │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 사각지역 확인용 반사경 추가 설치                           │
 │          ○ 작업위치 변경                                              │
 │          ○ 유도자 배치                                                │
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1. 재해개요

   1999년 5월 ○일 03:35분경 전남 소재  광양항 제품부두의 ○○호 선창에서
   수출용 냉연코일을 적재하는 작업을 하던 중 지게차에 가 걸이된 냉연코일의
   각도를 조정하기 위해 지게차가 일시 정지된 상태에서 지게차 앞에서 코일의
   각도를 조정하던 작업자가 전진하는 지게차의 왼쪽 앞바퀴에 치어 사망함
  
   
   
2. 재해발생과정

  ○ 파나마 선적 ○○호가 냉연코일을 선적하기 위해 광양항 제품부두 제2 선석에
     접안하여 항운노조원 5명과 지게차 기사를 포함한 ○○(주) 직원 4명 등 총
     9명이 #2 Holder 내부의 본 하역작업에 투입되어 익일 02:30분까지 작업을
     진행함
  ○ 02:30∼03:00분까지는 심야 휴식시간으로 전원 휴식에 들어가 작업자 일부는
     하선 하고 지게차 운전기사는 지게차 내에서 가면을 취함
  ○ 03:30분경 외부 크레인에 의해 저면에 도착된 코일 2개(개당 약 6.5톤)를 이송
     하기 위해 신호수의 지게차 진입신호에 의해 지게차가 코일부에 접근하여 항운
     노조원 2명이 섬유벨트등으로 가 걸이된 코일을 지게차 램에 부착된 후크에
     걸고 신호수 호루라기 신호에 의해 해당 작업자 2명이 안전지역으로 이동,
     정위치하는 것을 보고 지게차를 후진하여 적재장소로 이동 중 낚시걸이 형태로
     매달린 코일 적재각도를 수정하기 위해 일단 정지함
  ○ 03:35분경 피재자가 코일의 적재각도를 변경하기 위해 지게차 왼쪽 앞바퀴와
     매달린 코일 사이의 공간에 진입하여 정면 방향으로 코일을 밀어 각도를 수정
     하고 있던 중 지게차가 정면으로 불시 기동하여 앞바퀴 왼쪽 타이어가 피재자
     의 우측다리 부분을 타고 넘는 사고가 발생하여 후송하였으나 동맥절단 등으로
     사망함

3. 재해발생 원인

  가. 유도자 미배치
      신호수가 배치되었으나, 신호수는 외부 크레인 작업에 대한 신호업무와 외부
      크레인에 의해 선창 저면에 화물이 도착 되었을 경우 선창내 대기중인 지게차
      에 대하여 코일 대기장소로 진입신호를 하는 것으로 코일 각도 수정작업은
      신호수의 통제를 받지 않음

  나. 지게차 앞쪽 사각지대 형성
      지게차에 가걸이 되어 매달린 코일에 대한 각도 조정작업이 주로 이루어지는
      지게차 앞쪽의 좌·우측부 일부가 지게차 운전자의 시계 사각범위에 놓이게
      되어 현재 설치된 후방 확인용 백미러와 이외에도 앞쪽 사각지역 확인용
      반사경이 설치되어야 하나 미설치함

  다. 작업위치 부적절
      코일의 각도 조정은 사고 발생지점인 코일과 앞바퀴사이 공간에서 이루어지는
      것보다 코일의 앞쪽, 즉 현 작업위치와 달리 지게차의 정면을 바라보는 형태로
      정지된 상태에서 작업을 수행하는 것이 바람직하나 이에 대한 검토가 미흡함

4. 동종재해 예방대책

  가. 사각지역 확인용 반사경 설치
      코일 적재작업과 관련하여 작업자가 위치하는 장소가 지게차 운전자의 사각지역
      에 포함될 경우 이 사각지역을 포함할수 있도록 기 설치된 후방 감시용 백미러
      이외에도 전방 사각지역 확인용 반사경을 추가 설치토록 하여야 함

  나. 작업위치 변경
      코일 등 중량물의 적재각도 조정은 재해 발생부위인 코일과 지게차 앞바퀴 사이
      의 위험 공간보다는 코일의 전면 즉 현재 작업방향과 반대방향에서 지게차의
      정면을 보면서 작업을 실시하여 위험지역 출입을 차단하고 지게차 운전자의
      전방시계를 확보토록 하여야 함

  다. 유도자 배치
      현장에 배치된 신호수 및 작업지휘자의 업무범위를 확대하여 단위 소작업장
      까지도 일정 신호에 의해 통제 관리될 수 있도록 하여야 함