제목 : 곡물호퍼에 매몰 질식
  속보번호: 안전제99-19호
     날짜 : 1999년 05월
     업종 : 항만하역및화물취급사업
   기인물 : 곡물호퍼
 재해유형 : 질식
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 곡물하역작업

 (중대재해속보)
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 │재해개요  목포항에 정박된 ○○호 3번창 호퍼에서 하역 작업자가 본        │
 │          선에 실려있는 곡물을 목고에 담아 데릭으로 인양하여 지         │
 │          상의 호퍼에 쏟던 중 목고에 곡물이 남자 호퍼 내부로 들         │
 │          어가 곡물을 제거하다 작업자가 배출되고 있는 곡물과 함         │
 │          께 호퍼 아래 배출구 쪽으로 빨려 들어가 곡물더미에 묻혀        │
 │          질식 사망함                                                   │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 하역호퍼에 격자망 설치                                     │
 │          ○ 안전벨트 착용                                              │
 │          ○ 작업방법 변경                                              │
 │          ○ 신호체계 정립                                              │
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1. 재해개요

   1999년 5월 ○일 14:00분경 목포항에 정박된 ○○호 3번창 호퍼에서 항운노조
   소속작업자가 본선에 실려있는 곡물을 목고에 담아 데릭으로 인양하여 지상의
   호퍼에 쏟던 중 목고에 곡물이 남자 호퍼내부로 들어가 곡물을 제거한후 호퍼
   밖으로 나오던 작업자가 배출되고 있는 곡물과 함께 호퍼 하부 배출구 쪽으로
   빨려 들어가 곡물더미에 묻혀 질식 사망함
    
	
2. 재해발생과정

  ○ 8:00분 부터 항운노조원 2명이 중국 선적 ○○호 3번창에 실려있는 곡물(옥수수)
     을 목고에 담아 본선의 데릭을 이용하여 호퍼 상부로 인양 하역하는 작업을 시작
     하였음
  ○ 13:00분 부터 오후 작업이 시작되자 피재자는 호퍼 상부에서 본선 데릭으로 인양
     된 목고의 목줄을 풀고 데릭 후크에 걸어주는 작업을 하였으며
  ○ 14:00분경 호퍼 상부에서 목고의 곡물을 쏟던 중 곡물 잔량이 남자 호퍼상부
     1.6m 높이의 칸막이를 넘어 내부로 들어가 목고의 곡물 잔량을 제거한 후 호퍼
     밖으로 나오던 중 배출되고 있는 곡물과 함께 호퍼 아래 배출구 쪽으로 빨려 들
     어가 곡물에 묻힘
  ○ 본선 데릭 운전자가 이를 목격하고 호퍼 중간밸브 조작자에게 밸브를 잠그도록
     소리쳤으나 소음으로 인해 밸브조작자가 빨리 인지하지 못하여 약 2∼3분 후에
     밸브를 닫았음
  ○ 사고 발생 15분후인 14:15분경 119 구조대가 도착하여 피재자를 구출하여 병원으
     로 후송하였으나 사망함

3. 재해발생 원인

  가. 곡물 하역호퍼 안전조치 미흡 및 수공구 미사용
      목고에 남아있는 곡물 잔량을 수공구(쇠막대)로 제거하지 않고 호퍼 측면에
      설치 된 높이 1.6m의 칸막이를 넘어 들어가 곡물 잔량 제거 작업을 실시함

  나. 호퍼 내부 출입시 안전조치 미흡
      호퍼 내부로 출입하면서 호퍼 내부 곡물 배출을 중지시키고 않고 안전벨트를
      착용하지 않은 상태로 출입하였음

  다. 작업자 상호 연락 체계 미흡
      비상사태 발생시 데릭 운전자, 호퍼 배출밸브 조작자, 호퍼상부 작업자 등이
      서로 연락할 수 있는 신호체계가 갖추어지지 않았음

4. 동종재해 예방대책

  가. 곡물 하역호퍼에 격자망 설치
      곡물 하역 호퍼 내부에 견고하고 작업에 지장을 주지 않는 구조의 격자망을 설
      치하여 곡물 배출 중에도 작업자가 호퍼 내부로 들어가 안전하게 작업을 할수
      있도록 하여야 함

  나. 안전벨트 착용
      만약 화물의 특성상 또는 부득이한 사유로 곡물 호퍼에 격자망 설치가 불가능할
      경우에는 호퍼 내부 출입시 안전담당자 입회 하에 호퍼 내부 곡물 배출을 중지
      시킨 후 안전벨트를 착용하고 출입하도록 함

  다. 작업방법 변경
      현재 목고를 이용하여 호퍼로 이송하는 작업방법 대신 엔진 그라브를 사용하는
      작업방법으로 대체하여 작업을 실시할수 있도록 하여야 함

  라. 신호체계 정립
      곡물 하역작업 중 비상사태 발생시 운전자, 호퍼 밸브조작자, 호퍼 상부 작업자
      가 서로 연락할수 있는 무전기 등 신호기구를 비치하여 비상시 신속히 조치할
      수 있도록 하여야 함