제목 : 몰드 청소중 전도기에 협착
  속보번호: 안전제99-24호
     날짜 : 1999년 06월
     업종 : 비금속광물제품제조업
   기인물 : 몰드운반기
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 몰드청소작업

 (중대재해속보)
 ┌────────────────────────────────────┐
 │재해개요  콘크리트 파일 제조공장 탈형반에서 탈형조장이 원심 성형        │
 │          하여 양생된 콘크리트 파일을 탈형한 후 유압식 몰드 전도        │
 │          기 발판에서 몰드 청소작업 중 2차측 전도기 암에 눌려 전        │
 │          도기와 베드 사이에 협착 사망함                                │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 방책설치                                                   │
 │          ○ 동력차단장치 설치                                          │
 │          ○ 조작반 반대쪽 반사경 설치                                  │
 └────────────────────────────────────┘

1. 재해개요

   1999년 6월 ○일 충남 소재 ○○(주)의 콘크리트 파일 제조공장 탈형반에서
   탈형조장이 원심 성형하여 양생된 콘크리트 파일을 탈형한 후 유압식 몰드
   전도기 발판에서 몰드 청소작업 중 조작반 반대쪽의 2차측 전도기 암에 눌려
   전도기와 베드 사이에 협착 사망함
    
	
2. 재해발생과정

 가. 작업공정

┌──┐   ┌──┐  ┌──┐  ┌────┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│원료│→ │계량│→│혼합│→│콘크리트│→│원심│→│양생│→│탈형│
│입고│   │    │  │    │  │투입    │  │성형│  │    │  │    │
└──┘   └──┘  └──┘  └────┘  └──┘  └──┘  └──┘
                                                               ※재해발생
 나. 재해발생 상황

  ○ 13:00분경 450mmX15m 규격의 콘크리트 파일을 생산하고 있었으며 피재자는
     탈형 및 몰드 청소를 하기 위한 전도기 1, 2차측 암이 정렬되는 베드를 이동
     하면서 상부 몰드의 청소를 하고 있었으며 전도기는 동료 작업자가 수동운전
     으로 조작하고 있었음
  ○ 탈형 작업장은 총 6명이 작업 중 이었으며 피재자는 몰드용 삽으로 몰드 청소
     중 이었음
  ○ 15:20분경 운전자가 450mmX15m 규격의 몰드를 전도기 2차측 암으로 후면 체인
     컨베이어에 안착시킨 후 베드쪽으로 복귀하며, 1차측 암으로는 400mmX13m 규
     격의 몰드를 베드쪽으로 이송시키는 1, 2차 암의 동시 작동중에 2차측 암의
     회전복귀 경로에 접근한 피재자를 미처 발견하지 못한 운전자가 계속 운전중
     전도기 2차측 암과 베드 사이에 협착 사망함

 다. 기인물
    콘크리트 파일의 몰드를 회전, 이송하는 전도기는 유압으로 작동되는 1차측 암,
    2차측 암으로 이루어져 초당 9°의 회전능력을 가지며 1차측 암이 분리된 상부
    몰드를 들어 180°회전하여 베드에 놓고 청소가 끝나면 2차측 암이 몰드를 들고
    180°회전하여 후면의 체인 컨베이어에 놓는 동작을 반복함

3. 재해발생 원인

  가. 위험장소 접근방지 조치 미실시
      유압, 공압 및 체인 등에 의해 지지되고 있는 기계기구의 램, 리프트, 포크,
      암 등이 불시에 하강하여 작업자에게 위험을 미칠 우려가 있는 장소에는
      방책을 설치하는 등 작업자의 출입을 제한하여야 하나 전도기의 암이 작동되는
      중에도 출입이 가능하도록 방치하였음

  나. 동력 차단장치 미설치
      전도기는 유압으로 작동되는 동력기계로 수동 조작반이 설치되어 있으나 길이
      가 18m로 조작반 반대쪽에서 작업할 경우 이상을 발견하거나, 위험상태가
      발생하여도 작업자가 기계동력을 차단할수 있는 장치가 없음

  다. 운전자 시작전 확인 미실시
      전도기 운전 시작전에 작업자의 위치를 확인하여 위험지역에 작업자가 없는
      것을 확인하고 운전을 하여야 하나 확인을 하지 않음

4. 동종재해 예방대책

  가. 방책설치
      전도기 베드로 접근하는 통로 주위에 방책을 설치하고 방책 출입문에 연동장치
      를 하여 작업자가 출입문을 열고 들어가 내부에서 작업을 할 경우에는 전도기가
      작동되지 않도록 하여야 함

  나. 동력 차단장치 설치
      운전자가 운전 조작 중에도 전도기의 이상 및 위험 상황시에 인근의 작업자가
      기계의 동력을 차단하여 정지시킬 수 있는 동력 차단장치를 설치하여야 함


  다. 조작반 반대쪽에 반사경 설치
      전도기 조작반에서 베드에서 작업하는 작업자를 볼수 없으므로 조작반의 위치
      를 이동하던지, 조작반 반대쪽에 반사경을 설치하여 위험지역을 확인할수
      있도록 하여야 함