제목 : 화물용 승강기 카 추락
     업종 : 서적 도소매
   기인물 : 화물용 승강기
 피해정도 : 사망 1명
     공정 : 운반작업
 재해유형 : 추락
     날짜 : 1995년 04월


  1. 재해개요
     '95년 4월 ○일 11시 30분경 대전시 소재 (주)○○서적 창고에서
    화물용 승강기를 이용하여 1층에서 2층 창고로 책을 운반하던 중
    화물용 승강기 카와 2층 바닥사이에 책이 끼여 승강기 카의
    상.하운동이 불가능해지자 끼인 책을 제거하던 중 승강기 카가
    추락하여 승강기 카의 상부와 2층 바닥사이에서 피재자가 협착
    사망한 재해임.

  2. 재해원인 조사

    가. 작업공정

                                    ┌────┐    ┌────┐
                              ┌─→│1층 보관│ → │출   고 │
                              │    └────┘    └────┘
                              │
    ┌────┐  ┌────┐│
    │서적입고│→│분    류├┤
    └────┘  └────┘│
                              │
                              │    ┌────┐    ┌────┐    ┌───┐
                              └─→│2층 운반│ → │2층 보관│ → │출  고│
                                    └────┘    └────┘    └───┘
                                   (재해발생 공정)

    나. 기인물 : 화물용 승강기

  ┌──────────┬────────────────────┐
  │        카          │    1,190W×790W×1,760H                │
  ├──────────┼────────────────────┤
  │  체 인 호 이 스 트 │    용   량  : 1톤                      │
  │                    │    TYPE     : IBR-JISC                 │
  │                    │    설치일자 : '92.12.30                │
  ├──────────┼────────────────────┤
  │  승  강  통  로    │    1,240W×840L×6,130H                │
  └──────────┴────────────────────┘

    다. 작업상황
      ○ 사고발생 전날 화물용 승강기와 2층 바닥 사이에 책이 끼어
         화물용 승강기가 작동하지 않음.
      ○ 사고당일 피재자와 동료직원 1명이 교대로 톱을 사용하여
         깨여있는 책을 제거함.
      ○ 피재자는 화물용 승강기 카와 2층 바닥 사이에서 책의 절단이
         완료될 즈음에 책이 제거되면서 화물용 승강기 카의 중량에
         의해 낙하하면서 피재자가 승강기 카와 2층 작업장 바닥에
         협착됨.

      [그림1] 재해 상황도

  3. 재해원인

    가. 출입문 및 방호울 미설치
        화물용 승강기 카에 출입문과 방호울을 미설치하여 내부
        적재물이 전도되어 승강기 카와 2층 바닥에 끼이는 현상 발생.

    나. 주전원 미차단
        화물용 승강기의 상.하 작동 중단시 주전원을 차단하지 않고
        권상 및 권하시킴에 따라 체인이 풀려진 상태에서 승강기 카가
        급하강됨.

    다. 설계검사 미실시
        유해.위험 기계기구 설치시 사전안전성 검토를 위한 설계검사
        및 완성검사 미실시

    라. 작업전 상황 미확인
        화물용 승강기의 체인이 풀려진 상태를 확인하지 않고 책을
        제거함에 따라 승강기 카가 급하강됨.

    마. 안전표지판 및 안전수칙 미게시
        화물용 승강기에 정격하중 및 안전표지판.안전수칙 등 미게시

  4. 재해 예방대책

    가. 설계검사 실시
        유해.위험 기계 기구인 승강기의 정격하중이 1톤 이상일 경우는
        설계검사 및 완성검사를 실시하여 사전 안전성을 확보함.

    나. 출입문 및 방호울 설치
        화물용 승강기 카에 출입문(2개소)과 방호울(2개소)을 설치하여
        내부적재물이 전도되어도 승강기 카와 2층 바닥사이에 끼이지
        않도록 개선.

    다. 승강기 작동 불가능시 주전원 차단
        화물용 승강기 작동 불가능시에는 메인전원을 차단한 후 원인을
        파악, 제거한후 작업

    라. 작업시작전 점검
        화물용 승강기 보수작업시, 작업시작전 점검을 철저히 하여
        위험성을 사전에 제거토록 함.

    마. 안전표지판 및 안전수칙 게시
        근로자가 식별하기 쉬운 위치에 최대정격하중을 표시하고
        안전표지판 및 안전수칙을 게시함.