제목 : Chain Block 해체중 가용접부위의 파단.
업종 : 선박수리업
기인물 : 가용접자재
피해정도 : 중상1명
재해유형 : 가용접부위의 파단
날짜 : 1992년 03월
1. 재해개요
1992년 3월 ○일 11:00경 ○○공업(주)에서 ○○상선소속의 선박
Bilge-keel의 선수쪽 일부분을 bolt type에서 welding type으로 바꾸기
위해 Chain block과 lever block으로 고정, 가용접을 실시한 후 반대편의
Bilge keel에도 같은 작업을 위하여 C/B를 해체, 피재자가 어깨에 메고
반대쪽으로 가려던 중 가용접 부위가 파단되면서 Bilge-keel이 피재자의
머리를 타격하여 부상을 입은 재해임.
2. 재해발생내용
가. 공정
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│Bilge-keel절단│ → │C/B, L/B이용 Bilge-keel교체 │→ │가용접│
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┌───────┐ ┌─────────┐ ┌───────┐
│ C/B, L/B해체 │ → │ 반대편으로 이동 │→ │Bilge-keel절단│ →
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(재해공정)
┌────────┐ ┌──────────┐
│ C/B, L/B이용 │ → │ 양쪽의 Bilge-keel │
│ Bilge-keel설치 │ │ 동시 용접 │
└────────┘ └──────────┘
나. 작업상황
본 용접을 하기전에 C/B를 해체한 점과 Arc용접기 2대가
배치되었던 점으로 보아 일일 출항예정 시간을 맞추기 위해 신속히
작업을 완료하기 위해 당시 작업자들은 가용접 상태의 안정성 여부나
작업절차를 확인하지 않은 채 계속 작업중이었음.
3. 재해요인 분석
가. 원인추정
1) 가용접부의 강도부족
Bilge-keel을 chain block 및 Lever block을 사용하여 고정시키고
3개소에 가용접을 한후 다음 작업을 위해 chain block을 제거하자
Bilge-keel의 무게중심이 가용접부쪽으로 이동하였고 이때 가용접부의
강도부족으로 Bilge-keel의 무게를 지탱하지 못하고 파단되었음.
2) 안전의식의 결여
Bilge-keel을 3개소에 가용접한후 chain block을 제거하기전 본
용접을 실시한 후 chain block을 제거하여야 함에도 불구하고
작업방법의 미숙 및 안전의식의 결여로 chain Block을 제거하였음.
3) 가용접시 용접면의 불량
작업을 조속히 완료하기 위하여 가용접시 용접면의 이물질(기름,
도료, 녹등)을 제거하지 않아 용접면이 불량한 상태에서 용접이
이루어짐으로써 용접효율이 저하되었음
나. 추정결론
안전의식이 결여된채 제한된 시간내에 과다한 작업을 신속히
완료키위해 작업 준비가 충분히 되지 않은 상태에서 무리하게
진행되었으며 가용접후 용접면도 확인하지 않은채 chain block을
제거하는 등 확인절차를 무시하여 발생된 재해로 판단됨.
4. 재해원인
가. 직접적인 원인
1) 가용접시 용접면의 기름, 도료, 녹, 먼지 및 물기 등을 제거치
않아 용접효율이 저하되었음
2) 공구의 불충분한 지급으로 작업이 종결되지 않은채 다음작업
진행을 위해 C/B을 해체
나. 간접적인 원인
1) 가용접 실시후 C/B의 해체로 bilge-keel의 무게중심이 이동하였으나
반력 부족
2) 가용접의 강도확보와 중간처리에 대한 기능 미비
3) 현장 관리감독 미흡
4) 작업자의 안전의식 결여
5. 재해예방 대책
가. 기술적인 대책
1) 작업진행중인 공구를 다른 작업에 사용치 않도록 공구(chain block)를
충분히 지급
2) 가용접은 용접면의 이물질(기름, 도료, 녹) 등을 충분히 제거한
후 실시
3) 피용접물의 중량이 크거나 길이가 길 경우에는 tack point를
단일지점에 국한하지 않고 충분한 강도를 갖도록 여러지점에 실시
나. 교육적인 대책
작업자들의 안전에 대한 의식 강화를 위해 작업방법에 대한 철저한
교육실시
다. 관리적 대책
1) 작업시작전 당해작업에 대한 작업시간, 작업자, 작업방법 등
계획을 세우고 계획대로 작업진행
2) 작업안전수칙 게시
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