제목 : Limit Switch 위치조정중 Pusher에 협착
     업종 : 기계기구제조업
   기인물 : Pusher기
 피해정도 : 사망 1명
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1992년 03월


  1. 재해개요

       1992년 3월 ○일 16:00경 ○○콘크리트(주) 작업장내에서 피재자가
     시멘트 블럭을 밀어주는 pusher기를 시운전작업중 Pusher기에 부착된
     limit switch 위치 조정과정에서 pusher기가 작동되어 내부 밑판에
     전신이 협착되어 사망한 재해임.

  2. 재해발생내용

    가. 공정(자동 Line)

       ┌─────┐        ┌──┐         ┌───┐        ┌───┐
       │원자재투입│   →   │배합│    →   │ 이송 │    →  │ 성형 │
       └─────┘        └──┘         └───┘        └───┘
            ┌──┐      ┌───┐       ┌──┐       ┌──────┐
        →  │이송│ →   │ 양생 │   →  │이송│   →  │적재 및 출하│
            └──┘      └───┘       └──┘       └──────┘
           (재해공정)

    나. 작업상황
       1) Biock pusher기의 작동 limit S/W 위치를 조정하기 위하여
          교류아크요접기로 피재자가 단독으로 용접작업을 시작하였음
       2) Pusher기 작동 limit S/W 위치가 작동시간과 정확히 맞지않아
          위치를 50mm 정도 이동시킬 필요성을 발견하였음.
       3) Limit S/W는 동력제어반의 Main S/W와 전원이 연결되어 있었고
          다른 동력은 각기 제어반을 구성하여 전원이 연결되어 있었음.

    다. 사고발생설비
       ○ 기계명 : Pusher기
         ┌───┬────┬────┬────┬───┬───┬────┐
         │ 구분 │  크기  │  속도  │작동방식│ 압력 │길이  │용도    │
         ├───┼────┼────┼────┼───┼───┼────┤
         │ 제원 │  530mm │ 0.023m/│  유압  │50kgf/│690mm │Block   │
         │      │×140mm │ sec    │        │㎠G   │      │을 밀어 │
         │      │        │        │        │      │      │주는역할│
         └───┴────┴────┴────┴───┴───┴────┘

  3. 재해요인 분석

    가. 원인추정
      1) 가정 1
         피재자는 pusher기 limit switch가 주변설비와 같이 전원이 연결되어
         있는 줄 알고 Conveyer등 주변설비전원이 죽어 있는 상태였으므로
         안심하고 limit S/W 위치조정 작업중 전원이 끊어지지 않은 Limit
         S/W를 잘못건드려 pusher기가 작동되어 pusher기 밑판에 협착됨.
      2) 가정 2
         알고 있었지만, msin S/W의 전원차단시키는 것이 귀찮아 주변기기의
         동력전원만 차단시키고 pusher기limit S/W 위치조정작업에
         임하였다가 limit S/W를 잘못 건드려 재해와 연결됨.
      3) 가정 3
         피재자자 전원이 살아있는 pusher기 limit S/W위치조정작업을 끝낸
         후 전원이 살아있는 것을 죽어있는 것으로 착각하고 무심코 손으로
         limit S/W를 작동시켜 기계가 작동되어 재해와 연결됨.

    나. 추정결론
        당시 작업상환을 볼때 피재자가 18개월동안 계속 전기공사작업만을
        해왔고, 전원이 살아있는 상태에서 작업에 임했으며, pusher기의 limit
        S/W 위치 변경장소, 제어반, 작업내용 등을 종합해볼때 가정 1, 2, 3의
        가능성을 모두 내포하고 있으며 가정 3의 경우가 높은것으로 사료됨.

  4. 재해원인

    가. 직접원인
        피재자가 block pusher기의 limit S/W 위치조정(50mm정도)을 위해
        교류 Arc용접기로 용접작업후 전원이 연결된 limit S/W를 건드려
        pusher기가 작동되어 밑판면에 전신협착됨.

    나. 간접원인
       1) block psher기의 작동 limit S/W와 연결된 main S/W의 전원 미차단
       2) 작업방법 부적합
          blick pusher기의 내부에 들어가 용접작업(위험점에 들어가 작업)
       3) limit S/W의 무전압 미확인
       4) 안전수칙 무시

  5. 재해예방대책

    가. 기술적 대책
       1) 전기작업시에는 작업시작전 당해 전원 차단실시
       2) 전원차단후 당해 차단기 또는 스위치에 “조작금지”등의 꼬리표
          부착 또는 열쇠를 사용하여 조작못하도록 관리
       3) 작업장소의 무전압 확인
          Test기, 감전기등으로 당해 전기설비에 무전압을 확인후 작업실시
       4) 작업방법 개선
          합착등의 재해가 일어날 위험장소에 들어가 작업하는 방법은
          안전대책이 세위지지 아니한 상태에서는 작업을 하여서는 아니되며,
          위험점(상부)이 아닌 하부(pusher기 밑판의 아래)에서 작업

    나. 교육적 대책
        각 위험의 포인트(작업점)를 완전히 이해토록 반복교육 실시
        1) 공정별 위험요소 및 안전수칙 교육
        2) 정전작업시 조치요령, 작업시작전 준비사항 및 작업순서 등

    다. 관리적 대책
       1) 공정별 설비에 대한 안전수칙 게시
          - 스위치 작동순서, 정전작업조치요령 등
       2) 전원이 사용되는 기기취급시는 정전 및 활선작업에 대비하여 당해
          스위치에 부착할 수 있는 “작업중”, “수리중”등의 위험경고표지
          를 마련하여야 함.
       3) 위험요소가 내포되어있는 작업은 혼자서 단독작업을 하도록
          하여서는 아니되며, 감시인 배치가 필요함.