제목 : 화차 탬트 제작중 탱크사이에 협착
     업종 : 철구조물제조업
   기인물 : 화차탱크
 피해정도 : 사망1명
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1992년 04월


  1. 재해개요

       1992년 4월 ○일 13시 40분경 ○○ 소속의 피재자가 (주)
     ○○작업장내 화차 탱크제작 공정에서 화차 탱크 밑에 있는 Wire rope를
     끄집어 내던중 한개의 화차 탱크가 피재자 쪽으로 굴러 화차 탱크와 탱크
     사이에 협착되어 사망한 재해임.

  2. 재해발생내용

    가. 공정

 ┌────┐   ┌────┐    ┌──────┐    ┌──┐   ┌──┐
 │단품제작│ →│U/F제작 │ → │Car Body조립│ → │도장│ →│검사│
 └─┬──┘   └────┘    └──────┘    └──┘   └──┘
     │                                 ↑
     │                                 │
     │                         ┌───┴──┐
     │                         │  탱크연결  │
     │                         └──────┘
     │                            (재해공정)
     │                                │
   ┌┴────────┐┌────┐  │
   │경판 및 경사판취부││내장공사├─┘
   └─────────┘└────┘

    나. 작업상황
        피재자는 차체바퀴와 탱크조립작업중 wire rope가 필요하여 약 50m
        떨어진 화차 탱크가 놓여있는 장소에 와 탱크 밑에 있는 와이어로프를
        끄집어 내다가 탱크와 탱크사이에 협착됨.

  3. 재해요인 분석

       피재자가 탱크 밑에 있는 wire rope를 끄집어 내기 위해서는 탱크의
     편하중에 의해 탱크가 구르는 것을 방지하기 위해 고여 놓았던
     고임목을 제거하는 순간 작업자 측으로 탱크가 굴러서 인근에 있는
     탱크와 충돌. 그 사이에 작업자가 협착되었거나, wire rope가 고임목
     역할을 했을 경우, 작업자가 wire rope를 잡아 당기는 순간 wire
     rope가 이탈되자 탱크가 굴러 협착된 것으로 추정됨.

  4. 재해원인

    가. 직적원인
       1) 화차 탱크 고정 상태 불량
         가) 화차 탱트 고일목의 형상이 판자나, 긴목재 사용 또는 고임목
             미사용
         나) 편하중이 발생하도록 탱크가 놓여 있음.
       2) 위험장소 접근 및 불안전한 동작
          탱크와 탱크사이(약 1.5m)에 작업자가 들어가 고임목(파자나 긴
          목재) 제거 또는 고임목 역활을 하고 있는 wire rope제거

    나. 간접원인
       1) 화차 탱크의 고정잘못
          탱크가 약 480kg.m의 회전 Moment를 가지고 있었고, 탱크 전용의
          고임목을 사용하지 않았음.
       2) 작업방법의 잘못
          인근에 있는 Gantry crane 미사용
       3) 안전의식의 부족
          화차 탱크의 편하중에 걸려 있는 것을 모르고 고임목 또는 wire
          rope를 제거
       4) 숙련공의 자만심
          숙련과 단순작업에 대한 자만심이 내재되어 있었음
       5) 피재자의 작업구역이 아닌데도 불구하고, 당해 작업자의 협조를
          구하지 않고, 혼자서 작업함.
       6) 탱크의 적재상태, 작업방법 등의 안전점검 또는 안전순찰 소홀
       7) 작업준비 불충분
          작업에 필요한 wire rope 사전 준비치 않음.

  5. 재해예방대책

    가. 기술적 대책
       1) 표준 고정구 또는 고임목 제작
          화차 탱크 전용의 표준 고정구 또는 고임목을 제작하여 비치, 사용
       2) 작업방법 개선
         가) 화차 탱크의 적재 또는 방치시 전용의 표준 고정구 또는 고임목을
             사용하여 좌우 측면에 2개 이상의 고정구 또는 고임목을 사용하는
             한편, 편하중이 생기지 않도록 무게 중심을 중앙에 오도록 해야 함.
         나) 화차 탱크 좌우 이동 또는 운반시 중장비를 사용하여 작업토록
             해야 함.

    나. 교육적 대책 및 관리적 대책
       1) 작업자의 안전지식 및 의식 고취
          관리감독자로 하여금 작업 시작전에 안전수칙. 표준 안전작업방법
          등에 대한 안전 교육을 실시하여 작업자의 안전지시 및 의식을
          고취하여햐 함
       2) 작업 시작전 안전점검 철저
         가) 작업 시작전에 작업에 필요한 공구, wire rope, 기계기구 등을
             사전 준비하여 작업토록 해야 함.
         나) 관리감독자 및 안전담당자로 하여금 탱크의 적재상태, wire
             rope, 공구 등에 대한 안전점검을 철저히 하여 불안전한 상태를
             사전 제거해야 함.
         다) 당해 작업구역 이외의 작업장에서는 작업은 소속 부서장 등의
             관리감독자에게 협조를 구하여 작업토록 해야 함.