제목 : 혼합기 내부청소중 내부날개에 협착
     업종 : 화공약품제조업
   기인물 : 혼합기
 피해정도 : 사망1명
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1993년 03월


  1. 재해개요

       1993년 3월 ○일 14 : 00경 ○○화학(주)에서 혼합기 내부 청소를
     위해 재해자가 혼합기 내부 청소구 안쪽으로 상체를 넣고 청소하던 중
     S/W가 작동 순간 혼합기 내부 날개에 협착 사망한 재해임.

  2. 재해발생 내용

    가. 공정

       ┌────┐     ┌────┐    ┌─────┐    ┌───┐
       │원료투입│ ─▶│혼    합│─▶│ 2차 혼합 │─▶│이  송│
       └────┘     └────┘    └─────┘    └───┘
                                          ＊재해공정

            ┌────┐    ┌────┐    ┌─────┐    ┌───┐
        ─▶│선    별│─▶│저   장 │─▶│계량·포장│─▶│출  하│
            └────┘    └────┘    └─────┘    └───┘

    나. 기인물

       1) 혼합기의 축을 구동하는 감속기 모터
      ┌───┬─────┬───┬─────────┬────────┐
      │구 분 │ 동   력  │극 수 │   회 전 수       │Pinion Gear 잇수│
      ├───┼─────┼───┼─────────┼────────┤
      │ 제원 │  15Hp    │  4p  │   1,800rpm       │      24개      │
      │      │          │      │  (감속비:1/30)   │                │
      └───┴─────┴───┴─────────┴────────┘

       2) 혼합기의 축
      ┌───────┬─────────────┬──────────┐
      │  구   분     │    Pinion Gear 잇수      │     회   전    수  │
      ├───────┼─────────────┼──────────┤
      │  제   원     │         32개             │      45rpm(최대)   │
      └───────┴─────────────┴──────────┘

    다. 작업상황
       1) 수화제 5호기(혼합물)로 아시트 수화제의 혼합작업을 종료하고,
          동 5호기로 물성이 다른 디프수화제로 변경하기 위해 청소를
          실시하고자 함.
       2) 1층 상단부의 1차 혼합기 내부에 잔류한 원료를 1층 하단부의 2차
          혼합기에 쓸어 넣었음(1·2차 혼합기는 같은 종류, 같은 규격임).
       3) 2차 혼합기 내부에 원료가 많이 쌓이자 원료배출의 원활성을 위해
          전원을 투입코자 하였음.
       4) 재해자가 타작업자에게 2층에 있는 혼합기의 가동스위치 작동을
          지시하여 시건되어 있던 분전반을 열고 내부의 차단기를 올려
          차단시킨 후 판넬에 부착되어 있는 푸시보턴을 눌러 혼합기를
          가동시킨 후 재해자는 2차 배합기의 청소를 실시함.

  3. 재해 원인

    가. 작업상태 미확인
       1) 1층에 설치된 2차 혼합기의 작동 스위치가 바닥의 안전커버로
          차단된채로 2층에 설치되어 있어, 스위치작동자가 작업내용을
          확인할 수가 없었음.
       2) 2차 혼합기의 작업 내용을 확인할 수 있는 장소에 근접스위치가
          설치되어 있지 않았음.

    나. 작업지시의 불명확 등
       1) 작업반장(피해자)의 불명확한 작업지시에 따라 다른 작업자가
          가동스위치를 작용시켰으며, 피해자는 착각에 의하여 회전체가
          있는 혼합기 내부에 상체를 넣고 작업을 실시함.
       2) 청소·정비작업 중 혼합기 가동이 필요시에는 청소구 덮개를 닫고
          기계를 가동하여야 함에도 열려있는 상태로 기계를 가동시킴.

  4. 동종재해예방대책

    가. Local Switch의 설치
        혼합기 작업을 확인할 수 있고 통행에 지장이 없는 곳에 Local
        분전반을 설치하고, 정지 스위치는 돌출형의 적색으로 설치함.

    나. Inter-Lock System의 구성
        근원적인 재해예방을 위해서는 혼합기의 청소구와 Local
        분전반의 스위치간에 연동(Inter-Lock)장치를 설치하여 문을
        열 때 혼합기 내부날개가 정지할 수 있는 구조로 함.

    다. 안전교육강화
        기계정비, 청소, 오물제거시에는 기계 가동을 정지시키고
        작업토록하고 기계의 재가동시에는 작업지시를 명확하게 하고
        지시된 내용을 재확인 한 후 작업을 실시하도록 타 작업자에게
        작업전후 교육 및 주기적인 교육을 실시.

    라. 시건장치 강화
        분전반은 항시 시건된 상태에서 관리되어야 하며, 열쇠는 작업반장이
        보관하고 정비 또는 비상시에는 작업반장의 지시에 따라 작업을
        실시하고 작업지시는 항상 명확하게 하달·확인토록 하여야 함.