제목 : 용접작업중 중량물 낙하로 인한 협착
     업종 : 선박건조 및 수리업
   기인물 : 방향타
 피해정도 : 사망1명
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1993년 05월


  1. 재해개요

       93년 5월 ○일 (주) ○○조선소에서 수리중인 선박의 선미 방향타
     (Rudder)복구를 위해 볼트가 체결되지 않은채 체인블록에 의해 매달려
     있던 방향타(약 7톤)의 지지부인 러그(Lug)한쪽을 일부 용접절단 후
     상반신을 숙여 반대편 러그(Lug)를 절단 중 방향타가 자체하중으로
     낙하하면서 재해자의 머리부분이 러더스톡(Rudder Stock)과 핀틀
     (Pintle)사이에 1차 협착된 후 약 6m가 아래로 같이 추락되어 2차
     협착되어 사망한 재해임.

  2. 재해발생 내용

    가. 공정
        재해발생 공정은 프로펠러를 수리하기 위해 분해했던 방향타
        (Rudder)를 조립하는 공정으로, 작업내용은 방향타(약 7톤)를
        조립하기 위해 방향타 양쪽의 무게중심 지점에 부착된 Lug에
        체인블록을 걸어 방향타를 취부지점까지 끌어올린 후 너트 체결,
        체인 제거, Lug절단, 절단부 사상 및 도장작업으로 이루어지는 작업임

    나. 재해발생과정

       ┌───────────────────┐
       │    프로펠러 수리 위해 방향타 제거    │
       └────────┬──────────┘
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       │          프로펠러 분해하여 수리      │
       └────────┬──────────┘
                         ▼
       ┌───────────────────┐
       │       프로펠러 수리후 1차 가조립     │
       └────────┬──────────┘
                         ▼
       ┌───────────────────┐   ┌──────────┐
       │방향타를 체인블럭에 걸어 조립지점으로 ├▶ │ 주간작업조 퇴근함  │
       │상승시킴                              │   └──────────┘
       └────────┬──────────┘   ┌──────────┐
                         │ ◀───────────┤ 야간작업조 투입    │
                         ▼                         └──────────┘
       ┌───────────────────┐   ┌──────────┐
       │재해자가 방향타작업 가능 유무를       ├▶ │ 프로펠러 가조립    │
       │확인함.                               │   │ 작업자             │
       └────────┬──────────┘   └──────────┘
                         ▼
       ┌───────────────────┐   ┌──────────┐
       │Rudder Lug 제거를 준비작업중에 안전과 ├▶ │ 안전과 순찰직원    │
       │직원과 작업내용 협의함                │   └──────────┘
       └────────┬──────────┘
                         ▼
       ┌───────────────────┐
       │한편의 Lug를 일부 절단하고 반대편 Lug │
       │절단작업중 방향타가 자중으로 낙하됨   │
       └────────┬──────────┘
                         ▼
       ┌───────────────────┐
       │러더 스톡(Rudder Stock)와 핀틀사이에서│
       │재해자의 머리부분이 1차 협착되고 지상 │
       │으로 추락하여 2차 협착됨              │
       └───────────────────┘

  3. 재해원인

    가. 표준작업 불이행
        방향타의 Lug 제거작업은 작업순서상 방향타 체결용 Nut를 견고히
        체결하고 나서 용접절단시 열에 의한 영향을 피하기 위해 견인용
        체인을 제거한 후에 Lug를 제거해야 하나, 신속한 Lug제거를 위해
        일부 절단해 두고 선행 작업이 완료되지 않은 상태로
        작업하였음.

    나. 작업위치 부적절
        Lug의 한쪽을 일부 절단후 틀비계에서 내려가 틀비계로 올라가서
        작업해야 하나 틀비계를 오르고 내리는 번거로움과 용접기 홀더
        (산소, 아테틸렌용접기)를 건너편으로 옮기는 불편 때문에 반대쪽
        Lug제거작업을 상반신을 숙여 작업하였음

  4. 동종재해예방대책

    가. 표준작업 준수
        작업자의 불안전한 행동으로 인한 재해를 방지하기 위해 방향타
        조립작업에 대한 작업표준등 주요 작업별로 작업표준 작성 및 교육
        강화가 요구됨

    나. 적합한 작업위치 선정
        만약에 반대편의 Lug제거작업을 반대편 틀비계위에서 수행토록
        하고 작업의 불편함 때문에 반대편 틀비계로 가지 않고 러더
        스톡과 핀틀 사이에서 작업을 수행하는 등 부적절한 위치에서
        작업을 피해야 함.