제목 : 가스 절단 작업중 작동유 유출에 의한 화재
업종 : 철강제품 제조업
기인물 : 유압절단기
피해정도 : 사망5명, 부상2명
재해유형 : 화재
날짜 : 1993년 02월
1. 재해개요
1993년 2월 ○일 15:30분경 ○○철강(주) 제강공장에서
연속주조기의 Billet유압절단기의 실린더 교환작업을 위하여
작동유배관의 Flange Bolt를 가스절단기로 절단 하던중 고압의
작동유가 누출되면서 화재가 발생하여 작업자 5명이 사망하고 2명이
부상 당한 재해임.
2. 재해 발생 원인
가. 공정
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│고 철 장 입 │ → │ 전 기 로 │ → │ 출 강 │
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(50ton)
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→ │ 연속주조기 │ → │ 유압절단기 │ → │ Billet │
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* 재해공정
나. 기인물
1) Shear(유압절단기)
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│Shear │Max Press │Stearing │Shearing │ Shearing │ Shearing │
│Chlinder│(㎏/㎠G) │Time(sec) │Force(ton)│ Size(㎜) │ Trareling│
│ │ │ │ │ │ Device │
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│ 520ø │ 210 │ 3 │ 230 │ 160×160 │ 80ø×410│
│ ×265 │ │ │ (at 160㎏│ ×1500 │ │
│ Stroke │ │ │ /㎠) │ ∼4200 │ Stroke │
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2) 유압작동유
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│ 제 품 명 │비중(15.4℃)│ 인화점(℃) │유동점(℃)│등점도(℃) │
├───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│ Shell tellus │ 0.8754 │ 238 │ -35 │ 68 │
│ oil 68 │ │ │ │ (at, 40℃) │
└───────┴──────┴──────┴─────┴──────┘
다. 작업상황
1) 유압절단기의 유압실린더가 이상이 있어 유압실린더 전체를
교환하기로 함.
2) 유압실린더내의 작동유(압력 30∼90㎏/㎠G, 온도 60∼65℃)
Flange bolt를 수공구 등으로 풀려고 하였으나 풀리지 않으므로
가스절단기로 4개 Bolt중 3개를 절단함.
3) 이때에 Flange 내의 O-ring이 고압의 유압작동유(30∼90㎏/㎠G)에
의해 밀려 나오면서 이와 함께 작동유가 분사됨.
4) 분출된 작동유가 가스절단기의 화염에 의해 점화되어 화재가 계속됨
라. 재해발생과정
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│ 가스절단기로 Flange Bolt 절단 │
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│
▼
┌──────────────────┐
│ 고압의 유압작동유 유출 │ ┌─────────┐
└──────────────────┘ │ 점 화 원 │
│◀──────────┼─────────┤
▼ │ 가스절단기 화염 │
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│ 1차 화재 │
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│◀──────────┤ LPG, 산소누출 │
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│ Vapor Colud에 의한 2차 화재·폭발 │
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3. 재해원인
가. 유압실린더내 유압유 미제거
유압절단기를 해체하기전에 유압실린더 및 배관내의 유압유를
제거하여야하나 제거치 않고 Flange 분리작업을 실시함(P & ID
상에서는 Drain이 설계되어 있음)
나. 작동유가 충만한 고압배관 작업시 가스절단기 사용
고압의 가연성 작동유 배관 Bolt 해체작업시 수공구를 사용치 않고
화기작업을 하므로서 작동유가 누출되면서 작동유 인화점(238℃)
이상의 가스절단기 화염(2,800℃)에 의해 점화되어 화재방샘됨.
4. 동종재해 예방 대책
가. 기술적 대책
1) 유류등이 존재하는 장소에서 화기작업금지
위험물 및 위험물외의 인화성 유류가 있는 배관, 탱크 등의 용접,
용단 등 화기작업 전에는 미리 위험물을 제거한 후 가연성가스,
독성가스를 측정후 작업을 실시하여야 함.
2) 용기배관등 내압제거
압력용기, 배관, 유압실린더 등 내부에 압력이 존재하는 장치,
배관등을 해체하기전에 내부압을 제거후 실시토록 함.
나. 교육, 관리적 대책
1) 표준작업규정 제정 및 안전교육
내압이 존재하는 장치 및 기기에 대한 해체작업시에 표준작업방법을
제정하고 정기적으로 이에대한 안전교육을 시키도록 함.
2) 작업시작전 위험예지훈련 등
작업시작전에 당해작업에 대한 위험예지훈련 등을 실시하여 작업에
따른 위험을 사전에 발견하여 사고를 미연에 방지할 수 있도록 함.
3) 관리감독자의 감독 철저
관리감독자는 부서내 작업시의 위험에 대한 교육 및 작업감독을
철저히 하여야 함.
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