<중대재해속보> 안전 제2005-36호
1. 재해개요
ㅇ 2005년 8월 ○일 09:10분경 인천시 부평구소재 ○○자동차공장 프레스(6대)라인에서
자동차 우측판넬을 생산하던중 철판 송급 및 취출장치를 자동화여 시험운전을 하던중
철판이 프레스 금형의 정위치에 안착되지 않자 프레스 가동중에 철판 수정작업을 하다가
프레스 상하금형에 협착되어 사망한 재해임.
2. 재해발생 과정
ㅇ 자동차 우측판넬 생산공정 프레스(6대)라인에서 철판 송급 및 취출장치를 자동화
하기 위해 일렬로 배치된 프레스 사이에 로봇을 설치하여
- 로봇이 철판을 프레스 금형사이에 자동로딩하면 하금형 전면에 설치된 근접센서가
감지하고 프레스가 작동하는 구조로 변경하고 시운전을 하면서 오류수정 작업을
포함한 생산테스트 작업중
- 철판이 프레스 금형의 정위치에 안착되지 않자 재해자가 프레스 출입문인 안전문의
리미트스위치 연동기능을 해제하고 들어가 철판 수정작업을 하다가 하금형에 설치
된 센서가 감지하여 프레스가 정상 가동되어 상하금형에 협착 사망한 재해임.
3. 재해발생 원인
가. 방호장치 기능 임의해제
ㅇ 위험기계？기구설비에 설치한 방호장치를 해체하거나 정지시켜서는 아니되나 프레스
출입문인 안전문의 리미트스위치 연동기능을 임의로 해제한 후 작동중인 프레스에
접근하여 협착재해의 위험이 있었음.
나. 프레스 작동중 정비등의 작업실시
ㅇ 기계등의 정비, 청소, 수리 등 기타 유사한 작업을 함에 있어서 근로자에게 위험을 미칠
우려가 있을 때에는 당해 기계의 운전을 정지하여야 하나 프레스 금형에 철판이 정위치
에 안착되지 않자 프레스를 정지하지 않고 무리하게 위험구역에 접근하여 협착재해의
위험이 있었음.
4. 동종재해 예방대책
가. 방호장치 임의 해제금지
ㅇ 방호장치의 수리？조정 및 교체등의 작업을 제외하고는 프레스에 설치한 방호장치를
해제하거나 그 기능을 정지하지 않도록 관리감독을 철저히 하여야 함.
나. 정비등의 작업시 운전정지
ㅇ 프레스의 정비, 청소, 급유, 검사 등 기타 이와 유사한 작업을 함에 있어서 근로자에게
위험을 미칠 우려가 있을 때에는 당해 기계의 운전을 정지한 후에 작업을 하여야 함.
- 또한 보수, 금형조정 등의 작업시에 슬라이드 불시하강 등에 의한 사고를 방지할
수
있도록 안전블록을 사용하고, 타 작업자의 오조작 방지를 위해 기동장치에 잠금장치
를 하고 그 열쇠를 별도로 관리하거나 “수리중” 표지판을 설치하는 등 방호조치를
하여야 함.
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