제목 : 승강기 안전장치 해체로 협착
업종 : 전자제품 제조업
기인물 : 승강기
피해정도 : 사망1명
재해유형 : 협착
날짜 : 1993년 06월
1. 재해개요
93년 6월 ○일 09 : 15분경 ○○산업(주)에서 1층과 2층을
오르내리며 냉장고, 세탁기 등의 부품을 운반하는 인화공용
승강기(2.5톤)의 출입문 인터로크를 해체과정중 2층에서 하강하는
승강기에 작업자 1명이 승강기와 문틀(Door Frame)사이에 협착되어
사망한 재해임.
2. 재해발생 설비
가. 기인물 : 인화공용 승강기
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│ 구 분 │ 제 원 │
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│정격하중 │ 2,500㎏ │
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│정격속도 │ 20m/min │
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│Car 외형치수 │ 3,000×3,000×2,600㎜ │
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│출입구 외형치수 │ 3,000×2,600㎜ │
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│행정거리 │ 4,620㎜ │
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│외부 Door Open방식 │ 2 Door 상승방식 │
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│카 Door Open방식 │ 3류 상승방식 │
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│유압모터 │ 19㎾, 380V │
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나. 재해발생 상황도 [그림 참조]
다. 승강기의 표준동작 Sequence
1) 모든 동작회로 구성은 과부하방지장치 등 안전장치릴레이와
도어인터록 릴레이가 ON상태에서만 회로가 구성되며, 또한 각층에
Door Zone 리미트 및 인탁터 S/W가 동작하여 Motor에 전원이
투입되어 Door가 Open되고 Car가 정지하기 전에는 Door가 열릴
수 없음.
2) Door가 Open 되었을때에는 Limit S/W가 OFF되어 전원이 공급이
차단되어 Car가 동작할 수 없고, Door Close되면서 Door
S/W를 ON시키므로해서 도어인터록릴레이가 동작하여 호출지령에
의해 작동하게 되어 Door가 Open상태 및 안전장치릴레이
Off상태에서는 승강기가 동작될 수 없음.
3. 재해원인조사
가. 작업상황
1) 인화공용 승강기는 사출성형된 제품을 2층 저장창고에
보관했다가 출하계획에 따라 1층으로 운반, 출하하는 용도의
승강기로서, 사고당일 08:00시에 승강기를 이용한 운반작업이
이루어졌던 것으로 추정됨.
2) 이와같은 출하작업은 Door Limit Switch 고장으로 상당
기간동안 외부 Door 및 Car Door가 열려진 상태에서 작업에
익숙해왔던 작업자가 승강기 Door Limit Switch을 복구하여
사용하는것이 작업상 번거로움이 발생되자 재해자가 1층
승강출입문 Door Limit S/W를 해체코자 함.
나. 재해요인분석
1) 승강기관련 작업일지, 표준동작 회로도, 현장 보존상태 등을
검토한 결과 상당기간동안 출입문이 열려진 상태에서 작업을
해오던 중 승강기 보수작업으로 Door의 기능이 복구되어 자주
닫히므로 작업상 번거로움이 생김.
2) 이에 따라 재해자가 문이 자동적으로 닫히지 않게 하기위하여
출입문 인터로크 장치 해체작업을 진행하고 있는 동안 다른
작업자가 하강조작 버튼을 눌렀으나 1층 출입문이 열려진
상태로 인터로크가 되어있어 카가 동작하지 않고 있다가 Door
S/W를 Wire로 묶는 과정에서(Door S/W ON상태) 다른 작업자가
2층에서 하강 S/W 조작에 의해 승강기가 하강하여 Car와 문틀
사이에 1층에서 작업하던 작업자가 협착됨.
다. 재해발생과정
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│ 2층에서 하강조작 신호 ON │
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│ 1층 출입문 리미트 스위치 │
│ OFF 상태 │
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↓
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│ 승강기 미작동 │
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↓
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│ 1층 출입문 리미트 스위치 │
│ ON 상태로 되어 Car motor에 │
│ 전원공급 작동 │
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↓
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│ 2층의 조작된 하강신호에 │
│ 의해 승강기 하강 │
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↓
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│ 카와 Door Frame사이 협착 │
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4. 재해원인
가. 출입문 인터로크장치 기능제거
승강기의 Car Door 및 출입문(외부 Door)이 모든 닫히지 않은
상태에서는 승강기가 동작하지 않도록 하는 출입문 인터로크
장치를 작업편의를 위해 임의로 해체하여 사용코자 함.
나. 안전수칙 미준수
승강기의 수리. 점검시 불시동작을 방지하기 위해 사전
동력차단조치를 취한후 작업에 임해야하나 이를 수행치 않음.
다. 점검정비 보존상태 불량
승강기의 출입문 인터로크 장치와 같은 중요한 안전장치를
장기간 해체(기능 제거된 상태) 사용해오므로써 작업자가
안전장치의 중요성을 인식치 못함.
5. 동종재해예방대책
가. 안전장치 기능 유지
과부하방지장치, 비상정지장치, 출입문 인터로크장치 등 승강기
안전장치는 항상 정상상태로 사용가능토록 함.
나. 유지관리 철저
정기 및 일상점검을 통해 비정상적인 승강기의 안전장치는 즉시
보수하여 항상 안전이 확보되어 있는 상태에서 가동될 수 있도록
관리하고 수리점검시에는 불시 가동을 방지하기 위해 확실한
동력차단 조치후 작업수행이 필요함.
다. 안전교육 실시
작업자가 출입문 인터로크 장치와 같은 안전장치를 올바르게
사용될 수 있도록 운전방법과 고장났을 때의 응급처치방법 등을
사전에 충분한 교육실시토록 함.
※ 참고자료 : 승강기의 주요 안전장치 종류 및 기능
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│ 종 류 │ 기 능 │
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│ 상승 및 하강 │ 상승(UFL) 및 하강(DFL)시 최종 리미트로 │
│ 화이널 스위치 │ 자기레벨을 벗어날 경우 최종 정지시켜 주는 │
│ │ 전기장치 │
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│ 과부하방지장치 │ 적재하중 2.6톤(오차는 보통＋10％)을 │
│ ( OCR ) │ 초과하여 화물을 적재하였을 경우 경보와 │
│ │ 함께 승강기가 작동되지 않는 전기식 안전장치 │
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│ Governer 장치 │ 메인 와이어 절단 및 이에 동등한 기계이상 │
│ │ 발생시(적정속도의 1.3배) 가버너(Governer)가 │
│ │ 작동되어 전기적, 기계적으로 승강기를 완전히 │
│ │ 정지시켜 주는 안전장치 │
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│ 비상정지장치 │ 승강기에 탑승 중 외부적인 위험 등으로부터 │
│ │ 승강기를 정지시키고자 할때 동력을 │
│ │ 차단하는 장치 │
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│ 비상구 스위치 │ 승강기에 탑승 중 고장으로 중간에 │
│ │ 정지되었을때 탑승한 사람을 외부에서 │
│ │ 구출하기 위한 비상구에 스위치를 부착하여 │
│ │ 안전하게 동력을 차단하는 장치 │
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│ 출입문 인터로크│ Car 및 외부 Door가 모두 닫히지 아니하면 │
│ 장치 │ 승강기가 승강되지 아니하도록 하는 장치이며, │
│ │ 승강기가 Door Zone 위치의 출입문에 정지하지 │
│ │ 아니할때에도 열리지 아니하도록 하는 장치 │
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