제목 : 차체제작 작업중 프레스에 협착
업종 : 자동차제조업
기인물 : 프레스
피해정도 : 사망1명
재해유형 : 협착
날짜 : 1994년 09월
1. 재해개요
'94. 9. ○○(주)의 프레스실 AS-5 LINE 1,000TON PRESS
에서 금형교체후 제품불량이 발생되어 위험한계내인 상하금형사이에
상체를 넣고, 하금형에 올려져 있는 철판소재를 들고 하금형을
손질하고 있을때, 타작업자의 오조작에 의해 PRESS가 작동되어
상하금형 사이에 흉부협착으로 사망.
2. 재해요인 조사
가. 작업공정
재해발생공정
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│ 원재료 투입 │ → │ SHEAVING │ → │ PRESS │ →
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성 형
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│ 용접 및 사상 │ → │ 도 장 │ → │ 조 립│
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│ 검 사 │ → │ 출 하 │
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나. 기인물 : 기계 프레스
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│ 구 분 │ 제 원 │ 구 분 │제 원 │
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│용 량│ 1000 ton │SLIDE STROKE │ 800 mm │
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│ SLIDE AREA │ 4,000×2,100 │SLIDE ADJUSTMENT│ 680 mm │
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│ BED AREA │ 4,000×2,100 │DIE CUSHTION │3,650×1,670mm│
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│스 트 로 크 수│ 7 ∼ 18 SPM │BOLSTER │4,000×2,100mm│
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다. 작업상황
1) 사고당일 21:51분경 점검자가 금형교체후 제품불량의 발생으로
1차 프레스의 압력을 조정하고 5차 프레스로 갔음(차제 제작 공정).
2) 피재자가 방책문을 통해 1차 프레스 상하 금형사이의
위험부에서 철판소재를 손으로 들고 하금형을 살피고 있을 때.
3) 운전자가 생산작업을 위하여 금형에 소재의 안착상태를
감지하는 리미트 스위치를 조작하므로서 프레스의 슬라이드가
하강하였고, 순간적으로 불안전한 소재의 안착과 작업자가
위험부에 있는 것을 뒤늦게 발견하고 비상정지 스위치를 누름.
※ 금형의 안착상태를 감지하는 리미트 스위치는 금형에
부착하여야 하나 불안전한 소재 안착에 따른 작업의 번거러움으로
콘트롤 판넬에 부착하여 수동작업을 하고 있었음.
4) 하강하던 슬라이드가 멈추었으나 작업자는 빠져나오지 못하고
협착되어 즉시 구조 인공호흡후 병원으로 후송하였으나 사망함.
라. 재해요인 분석
조사결과, 프레스의 모든 기능 정상작동 유뮤 TEST, 목격자의
진술에 따른 당시 작업상황, LIMIT SWITCH를 사용하여 프레스 작동시
철판에 의하여 시계가 가려지므로서 프레스 후면작업자의 확인이
곤란함을 고려하여 볼때 금형을 프레스에 안착 후 성형된 시제품의
불량발생으로 금형상태를 살펴 보기 위하여 피재자가 위험한계내인
상하금형 사이에 접근하여 하금형에 놓여진 철판 소재를 들고 금형을
살피고 있던 중 타작업자가 프레스 상하금형에 있는 작업자를
발견치 못하고 LIMIT SWITCH를 조작하여 프레스가 작동되었을
것으로 분석됨.
3. 재해원인
가. 설치당시 프레스의 일부 기능을 변경하여 사용
가공소재의 안착상태를 감지하는 리미트 스위치를 금형에서
제거하고 조작판넬에 부착하여 수동작업을 함.
나. 광전자식(감응식)방호장치 기능상실
프레스 후면에 설치된 감응식 방호장치와 프레스가 연동되지
않아 슬라이드 하강시 멈추지 않음.
다. 방책(방호울)의 출입문에 INTERLOCK장치 미설치
프레스 후면의 양측에 추가로 설치한 방책 출입문 2개소에
연동장치 미설치
라. 보수·금형교정등 프레스의 위험한계내 출입에 따른 안전조치 미흡
슬라이드의 불시하강으로 인한 위험방지를 위하여 안전블록등
조치 미흡
제어판넬에 "작업중" 또는 "조작금지" 등의 안전표지 미부착
마. 작업전 확인 미실시
스위치 조작시에는 작업상황을 확인한 후 조작하여야 하나
확인하지 않은 상태에서 스위치를 하므로써 프레스가 작동되어
하금형의 손질 작업중인 피재자가 하강하는 SLIDE(상금형)와
하금형 사이에 협착됨.
4. 동종재해 예방대책
가. 금형에 소재안착 감지 SWITCH 부착
소재안착을 자동으로 감지하는 LIMIT SWITCH를 MAIN CONTROL
PANEL에 연결시켜 수동으로 작업하는 것을 지양하고 금형제작시
자동으로 소재 안착을 감지토록 하금형에 LIMIT SWITCH를
부착하여야 함.
나. 감응식 방호장치 기능복구
작업자가 PRESS 내부에 접근하면 광선에 의한 감지로 SLIDE가
하강하지 않도록 방호장치의 기능을 복구시켜 작업토록 할 것.
다. 방책의 출입문(GATE)에 INTERLOCK장치 설치
출입문 2개소에 INTERLOCK장치를 설치하여 출입문 개방시
PRESS의 가동이 즉시 정지되도록 하여야 함.
라. 안전수칙 준수
PRESS의 상하금형 사이에 보수 또는 금형교정등 출입시에는
반드시 안전블럭을 설치 사용하여야 함.
마. CONTROL PANEL에 꼬리표 부착
보수등의 작업시에는 CONTROL PANEL에 "작업중" 또는
"조작금지"등의 표지를 부착하여 오조작을 방지하여야 함.
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