제목 : 프레스에 협착
  속보번호: 안전제2000-25호
     날짜 : 2000년 08월
     업종 : 수송용기계기구제조업
   기인물 : 프레스
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명

(중대재해속보)
 ┌─────────────────────────────────────┐
 │  재 해 개 요  프레스 작업장내 피어싱 공정에서 2인 1조로 재해자는 프레스  │
 │               후면에서 피어싱 된 제품을 취출하는 작업을 하고, 동료 작업자│
 │               는 프레스 전면에서 가공할 제품을 프레스 금형내에 투입하여  │
 │               프레스를 작동하는 작업도중 재해자가 금형안으로 넣은 제품이 │
 │               잘 맞지 않은 것을 발견한 후 이를 수정하고자 금형안으로 접근│
 │               한 상태에서, 프레스를 작동하여 하강하는 상부 슬라이드에    │
 │               협착되어 사망한 재해임                                     │
 │                                                                          │
 │  예 방 대 책  ○ 광전자식 방호장치 설치 방법 개선                        │
 │               ○ 위험구역에 안전매트 설치                                │
 │               ○ 정비·이물질 제거 등의 작업시 비상정지 스위치 작동      │
 │               ○ 양수조작식 방호장치 고정 사용                           │
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   1. 재해개요

      2000년 7월 ○일 12:20분경 충남 소재 (주)○○의 프레스 작업장내 피어싱
      공정에서 2인 1조로 재해자는 프레스 후면에서 피어싱 된 제품을 취출하는
      작업을 하고, 동료 작업자는 프레스 전면에서 가공할 제품을 프레스 금형
      내에 투입하여 프레스를 작동하는 작업도중 재해자가 금형안으로 넣은 제품이
      잘 맞지 않은 것을 발견한 후 이를 수정하고자 금형안으로 접근한 상태에서,
      프레스를 작동하여 하강하는 상부 슬라이드에 협착되어 사망한 재해임

   2. 재해발생 과정

    가. 재해발생공정

   ┌───┐   ┌──────┐   ┌──────┐   ┌───┐   ┌───┐
   │사 출 │→ │1차 피어싱  │→ │2차 피어싱  │→ │조 립 │→ │출 하 │
   └───┘   └──────┘   └──────┘   └───┘   └───┘
                  ※재해발생

    나. 기인물 사양

      ○설비명 : Hydraulic Press
      ○가압능력 : 75톤
      ○스트로크 : 1000
      ○슬라이드면적 : 2700X2200㎜
      ○볼스터 : 2,700㎜X1,750㎜X2set
      ○방호장치 : 양수조작식, 광전자식 방호장치 설치
      ○프레스 동작속도
        -1차 : 250㎜/sec(거리:400㎜)
        -2차 : 40㎜/sec(거리:150㎜)

    다. 재해 발생 상황

     ○ 재해발생 공정은 자동차부품인 도어 트림을  피어싱(외곽컷팅 및 Hole
        가공)하는 작업 공정임(재질 : PP 폼, Size : 700㎜ x 900㎜,
        무게 : 2.3kg 정도)

     ○ 작업은 2인 1조로 프레스 전면에 위치한 조작자는 가공할 도어트림을
        프레스 금형에 넣고 이상이 없으면 프레스를 조작하여 작업을 실시하며,
        이때 프레스 후면에 위치한 공동 작업자(재해자)는 피어싱 작업이 끝난
        제품을 금형에서 취출하는 작업을 하는 형태임
     ○ 프레스 후면에 위치한 재해자는 프레스 전면의 작업자가  제품을 금형
        안에 넣을 때 잘못 넣어 이를 수정하려고 프레스 광전자식 방호장치
        감지 사각 범위 위험지역으로 접근하였으나, 이를 인지하지 못한 작업자가
        프레스를 작동시켜 피재자는 신속하게 위험구역에서 벗어나려고 하는
        과정에서 고속으로 하강하는 프레스 상부 슬라이드에 재해자 머리가 충돌
        하며 협착되어 사망함

   3. 재해발생 원인

    가. 광전자식 방호장치 설치 상태 미흡
        프레스 후면에 설치한 광전자식 방호장치는 슬라이드 가장자리와 32㎝
        이격 설치되어 있어 감지가 되지 않는 범위가 형성됨

    나. 비상정지 스위치 미사용
        위험구역 접근시 슬라이드 불시 하강에 대비하여 비상정지 장치를 작동
        하는 등의 안전 조치를 하여야 하나 운전중 위험구역에 접근함

    다. 양수조작식 방호장치 미고정 사용
        양수조작식 방호장치를 미고정하여 사용하므로써 프레스 후면에서 작업
        하는 작업자가 위험 구역에 접근하여도 이를 볼 수 없는 곳으로 이동
        설치하여 사용하여 재해 발생함

   4. 동종재해 예방대책

    가. 광전자식 방호장치 설치 방법 개선
        위험구역 전범위를 감지할수 있도록 광전자식 방호장치를 추가 설치하거나,
        전범위를 감지할수 있도록 교체하여 설치 하여야 함

    나. 위험구역에 안전매트 설치
        광전자식 방호장치로 위험구역을 모두 감지하는 것이 불가능할 경우,
        또는 작업상의 문제점이 있을 경우 안전매트를 설치하여 위험구역에 접근
        하는 경우 프레스가 정지하도록 하여야 함

    다. 정비·이물질 제거 등의 작업시 비상정지 스위치 작동
        프레스 정비·이물질 제거·제품 수정 작업 등 위험구역내에 접근하여
        작업하여야 할 경우 비상정지 스위치를 작동한 후 작업하여 프레스가
        불시에 동작하는 것을 예방하여야 함

    라. 양수조작식 방호장치 고정 사용
        프레스 작업 전체를 볼 수 있는 적정한 장소에 양수조작식 방호장치를
        고정시키고 작업 하여야 함