제목 : 프레스 금형 고정용 블록 비래
  속보번호: 안전제2000-37호
     날짜 : 2000년 11월
     업종 : 금속제품제조또는금속가공업(갑)
   기인물 : 프레스
 재해유형 : 낙하비래
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 블록이 금형 사이에서 압축되며 비래하여

(중대재해속보)
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  │재 해 개 요  프레스 금형을 수정하기 위해 금형 위에 블록를 얹어 놓은     │
  │             상태에서 생산과장이 이 사실을 모르고 프레스를 작동하여     │
  │             블록이 금형 사이에서 압축되며 비래하여 가슴 부위에 맞아    │
  │             사망한 재해임                                              │
  │                                                                        │
  │예 방 대 책  ○ 금형 조정 작업시 안전블록 설치                          │
  │             ○ 프레스의 기동장치 시건조치                              │
  │             ○ 안전담당자 배치                                         │
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　[그림 1 ]
　


   1. 재해개요

      2000년 10월 ○일 14:30분경 경남 소재 ○○(주)의 프레스 작업장에서 프레스
      금형을 수정하기 위해 금형 위에 블록을 얹어 놓은 상태에서 생산과장이 이
      사실을 모르고 프레스를 작동하여 금형 위에 얹혀진 블록이 금형 사이에서
      압축되며 비래하여 가슴 부위에 맞아 사망한 재해임.

   2. 재해발생 과정

    가. 재해발생 설비

     ○ 기인물 : 프레스
        - 압력능력 : 250톤
        - 스트로크 : 35spm
        - 슬라이드 면적 : 1,350×750㎜
        - 볼스터 면적 : 1,450×900㎜

     ○ 가해물 : 블록
        - 규격 : 150㎜×100㎜×5t
        - 용도 : 금형 고정용

    나. 재해발생 상황

     ○ 사고발생 당일 점심식사 후 생산과장은 프레스에서 전자제품의 부품인 힌지
        플레이트를 생산토록 하기 위해 자동금형을 장착시킨 후 타업무를 하기
        위해 다른 장소로 이동함.

     ○ 프레스 작업자는 Sample을 생산하여 품질검사 요원에게 치수검사를 의뢰함.

     ○ 품질검사 요원이 측정한 결과 제품의 각도가 맞지 않아 이를 수정하기 위해
        프레스의 비상정지스위치를 누른 후 지렛대와 블록(받침대 역할,
        150㎜×100㎜×5t)을 이용하여 프레스 금형의 코어를 빼려 하였으나 쉽게
        빠지지 않자 품질검사 용원은 치수를 재측정하기 위해 측정실로 가고,
        프레스 작업자는 담배를 피우기 위해 자리를 비움.

     ○ 생산과장이 프레스로 돌아와서 금형 사이에 놓인 블록을 확인하지 않고
        프레스를 작동시켜 블록이 금형 사이에서 압축되며 앞쪽으로 비래하여
        가슴을 강타함.

   3. 재해발생 원인

    가. 금형 조정 작업시 위험방지조치 미실시
        프레스의 금형 부착·해체·조정 작업시에는 슬라이드의 하강을 방지하기
        위하여 안전 블록을 설치하는 등 안전조치를 하여야 하나 육안으로 확인
        하기 어려운 5㎜ 두께의 블록으로 금형을 고정하여 생산과장이 이를 확인
        하지 못하고 프레스를 작동하여 재해 발생함.

    나. 기동장치 미시건
        프레스의 금형 부착·해체·조정 작업시에는 전원을 차단하고 기동장치에
        시건장치를 한 후 열쇠를 별도 관리하는 등 안전조치를 하여야 하나 비상
        정지스위치만 작동시킨 후 작업을 실시함.

    다. 안전담당자 미배치
        프레스의 금형 부착·해체·조정 작업시에는 안전담당자를 지정하여 작업을
        지휘 감독토록 하여야 하나 안전담당자를 배치하지 않음.

   4. 동종재해 예방대책

    가. 금형 조정 작업시 안전블록 설치
        프레스의 금형 부착·해체·조정 작업시에는 슬라이드의 하강을 방지하기
        위하여 안전블록을 설치하고 작업을 실시하여야 함.

    나. 프레스의 기동장치 시건조치
        프레스의 금형 부착·해체·조정 작업시에는 전원을 차단하고 기동장치에
        시건장치를 한 후 열쇠를 별도 관리하는 것이 바람직함.

    다. 안전담당자 배치
        프레스의 금형 부착·해체·조정 작업시에는 안전담당자를 지정하여 작업을
        지휘 감독토록 하여야 함.