제목 : 사출성형기에 협착
  속보번호: 안전제2000-45호
     날짜 : 2000년 11월
     업종 : 화학제품제조업
   기인물 : 사출기
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 사출기로 헬멧 턱받이를 성형 작업중

(중대재해속보)
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  │재 해 개 요  중국국적의 근로자가 사출기로 헬멧 턱받이를 성형 작업중     │
  │             제품이 배출되지 않고 금형에 붙어있어 자동으로 움직이는     │
  │             금형사이에 몸을 넣고 제거하다가 금형사이에 머리부분이      │
  │             협착되어 사망한 재해임                                     │
  │                                                                        │
  │예 방 대 책  ○ Sensor 설치위치 변경                                    │
  │             ○ 전원차단후 사출물 제거                                  │
  │             ○ 탈형제 주입장치 또는 사출물 자동 제거장치부착           │
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　[그림 1 ]
　


   1. 재해개요

      2000년 11월 ○일 13:40분경에 경기 소재 ○○화학공업사의 성형공정에서
      중국국적의 근로자가 사출기로 헬멧 턱받이를 성형 작업중 제품이 배출되지
      않고 금형에 붙어있어 자동으로 움직이는 금형사이에 몸을 넣고 제거하다가
      금형사이에 머리부분이 협착되어 사망한 재해임

   2. 재해발생 과정

    가. 재해발생 설비

      ○ 기인물은 스치로폼 사출기로서 원재료 EPS를 110℃의 스팀으로 발포·
         숙성시켜 성형하는 설비임

      ○ 사양
         -Max. Product Thickness : 200㎜
         -Clamping Force : 18Tons
         -Vacuum Pump : 5.5Kw(7.5HP)
         -작업발판에서 금형까지의 높이 : 1,050㎜
         -Cycle Time : 70∼80sec
         -최대금형간격 : 580㎜
         -금형이 열려있는 시간 : 40sec
         -이동측 금형의 움직이는 속도 : 580㎜/2∼3sec

    나. 재해발생 상황

      ○ 재해자는 1번 사출기에서 성형작업 중이었으며, 3번 사출기에서 작업중
         이던 목격자가 2번 사출기의 이상상태(전원등이 잦은 깜박임)를 확인하던
         중 1번 사출기에 우의가 걸려있어 1번 사출기기에 가보니 재해자의 머리
         부분이 금형사이에 끼어있어 즉시 전원을 차단하고 구출하였으나, 두개골
         파열로 사망함

      ○ 재해자의 머리가 금형 사이에 협착된 것으로 보아 성형제품을 사출하는
         과정에서 금형에 붙어있는 성형제품을 손으로 떼어내려고 머리부분이
         금형사이에 들어간것으로 추정됨

   3. 재해발생 원인

    가. Sensor 위치 부적절
        사출기 양측에 Gate가 설치되어 있고, 재해자가 작업하던 반대측의 Gate
        에는 Sensor를 부착하여 Gate를 열면 이동측 금형이 작동을 중지하고 Gate
        를 닫고 전원을 넣어야만 작동되는 구조로 되어 있었으나, 작업하던 측의
        Gate는 Sensor의 위치불량으로 Gate를 50㎝정도 열어도 전원이 차단되지
        않는 구조로 되어 있어 Gate를 열고 작업중 금형이 이동하여 재해 발생
        하였음

    나. 사출기 전원 미차단
        전원을 차단하지 않고 금형이 왕복 운동을 하는 협착 위험점에 신체의
        일부를 넣고 작업중 재해 발생함

   4. 동종재해 예방대책

    가. Sensor 설치위치 변경
        재해 발생한 측의 Gate에 설치된 Sensor를 현재의 위치에서 우측으로
        50㎝ 정도 이동·설치하여 성형기의 Gate를 열면 금형 작동이 멈추고,
        Gate를 닫고 전원을 넣어야만 금형이 작동이 되는 구조로 개선하여야 함

    나. 전원 차단 후 사출물 제거
        사출기의 청소, 수리, 점검, 금형교체, 사출물 제거작업 등을 할 경우에는
        반드시 전원 차단한 후 작업을 하여야 함

    다. 탈형제 주입장치 또는 사출물 자동 제거장치 부착
        금형에 사출물이 붙지 않도록 이형제 등을 자동으로 주입하는 장치를
        부착하거나, 사출물을 금형으로부터 자동으로 떨어지도록 하는 장치
        (Air이용 등)를 부착하여 작업자가 사출물을 직접 빼내다가 발생할 수
        있는 위험을 방지토록 하여야 함