제목 : 발포성형기에 협착
  속보번호: 안전제2000-35호
     날짜 : 2000년 10월
     업종 : 화학제품제조업
   기인물 : 발포성형기
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 금형 내부에 머리부분을 넣고 작업중

(중대재해속보)
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  │재 해 개 요  발포성형 작업장내에서 작업자가 성형기의 금형에서 완전히    │
  │             이형되지 않은 제품을 손으로 취출하기 위하여 발포성형기     │
  │             안전문을 열고 금형 내부에 머리부분을 넣고 작업중 금형      │
  │             사이에 협착 사망한 재해임.                                 │
  │                                                                        │
  │예 방 대 책  ○ 안전문의 전기적 연동장치 기능유지                       │
  │             ○ 기계식 안전장치 등 추가 설치                            │
  │             ○ 안전문 구조 개선                                        │
  │             ○ 비상정지 스위치 추가 설치                               │
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　[그림 1 ]
　


   1. 재해개요

      2000년 10월 ○일 04:00분경 경북 소재 (주)○○ 발포성형 작업장내에서
      작업자가 성형기의 금형에서 완전히 이형되지 않은 제품을 손으로 취출하기
      위하여 발포성형기 안전문을 열고 금형 내부에 머리부분을 넣고 작업중 금형
      사이에 협착 사망한 재해임.

   2. 재해발생 과정

    가. 재해발생 설비

     ○ 설비명 : 발포성형기
     ○ 모델명 : KC-1600
     ○ 전진압력 : 60㎏/㎠ (유압)
     ○ 후진압력 : 60㎏/㎠ (유압)
     ○ 1Cycle : 약 6분
     ○ 제작년도 : '94. 9.

    나. 재해발생 상황

     ○ 피재자는 발포성형기 8, 9호기의 운전 및 생산제품(8호기:14"브라운관용
        패킹, 9호기 : 오징어 상자) 포장 및 적재작업을 담당하는 작업자로,

     ○ 작업 중 8호기에서 이상이 발생되어 주임에게 보고하여 주임이 성형조건
        조정 등의 조치를 한 후, 피재자는 담당 작업을 실시함.

     ○ 주임이 집수장 펌프를 수리한 후 발포성형 작업장으로 돌아와서 현장을
        점검하던 중 비명소리가 들려서 쳐다보니(사고발생 3∼4m 전방) 8호기에
        피재자가 끼어 있어서 즉시 기계 전면에 부착된 비상스위치를 눌러 기계를
        정지시킨 후 금형 후진버튼을 작동시키고 피재자를 구출하였으나 뇌좌상
        으로 사망함.
        ※금형에서 제품이 이형되지 않자 손으로 취출하기 위하여 발포성형기
          안전문을 열고 금형 내부에 머리부분을 넣고 작업중 협착 사망한 것으로
          추정됨.

   3. 재해발생 원인

    가. 안전문의 전기적 연동장치 기능 해제
        안전문의 전기적 연동장치인 리미트스위치를 노끈으로 묶어 그 기능을
        해제한 상태로 작업함.
        ※리미트스위치 기능 해제시점은 정확히 알수 없으나 동료 작업자들의
          진술에 따르면 평소에도 리미트스위치를 노끈으로 묶은 상태로 작업함.

    나. 제품 취출 작업시 성형기 운전정지 미실시
        발포성형기의 금형에서 완전히 이형되지 않은 제품 취출 작업시에는
        성형기의 운전을 정지하고 작업하여야 하나 운전정지 미실시 함.

    다. 비상스위치 설치위치 부적절
        비상스위치 설치를 기계전면의 판넬에 설치되어 있어 작업자가 작업하는
        안전문에서 신속하게 조치할 수 없었음.

    라. 안전문 설치 상태 부적절
        발포성형기의 안전문에는 작업자 신체일부의 출입 가능한 공간(300×550㎜)
        이 있으며, 안전문을 완전히 닫아도 안전문 뒷부분과 금형사이의 공간이
        350㎜로 작업자의 접근이 가능하여 위험이 상존함.

   4. 동종재해 예방대책

    가. 안전문의 전기적 연동장치 기능유지
        발포성형기 안전문의 전기적 연동장치인 리미트스위치는 항상 정상작동
        되도록 조치하여야 함.

    나. 기계식 안전장치 등 추가 설치
        전기식 안전장치 이외에 안전문을 에어실린더와 연동시켜 안전문 개방시
        금형 전진을 억제하는 구조로 하거나, 금형판에 안전봉을 설치하고 안전봉
        전진정지기구를 안전문과 연동시켜 안전문 개방시 금형 전진을 억제하는
        구조로 설치하여 안전성을 향상시키는 것이 바람직 함.

    다. 안전문 구조 개선
        발포성형기 안전문의 작업자 신체일부의 출입이 가능한 공간은 안전망을
        설치하는 등의 조치를 하여 작업자가 출입할 수 없는 구조로 개선하여야
        함.

    라. 비상정지 스위치 추가 설치
        비상정지 스위치를 안전문에 근접한 장소에 추가로 설치하여 비상상황시
        작업자가 신속하게 작동할 수 있도록 하여야 함.