제목 : 원석 절삭용 톱날 교체중 낙하
  속보번호: 안전제2001-11호
     날짜 : 2001년 03월
     업종 : 유리제조업요업 및 토석제품제조업
   기인물 : 절삭기톱날
 재해유형 : 낙하
 피해정도 : 사망1명

(중대재해속보)
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  │재 해 개 요  원석 절삭용 톱날을 교체하던 중 절삭기 톱날이 낙하하여      │
  │             피재자가 협착된 재해임                                     │
  │                                                                        │
  │예 방 대 책  ○ 중량물 교체시 낙하방지조치                              │
  │             ○ 설비교체 후 작업시작전 점검                             │
  │             ○ 안전작업절차에 대한 근로자 교육                         │
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　[그림 1 ]
　


   1. 재해개요

      2001년 3월 ○일 15:00경 전북 익산시 소재 ○○석재에서 피재자가 문형
      절삭기 톱날을 교체하기 위하여 톱날을 샤프트에 삽입시키고 나사로 고정
      하지 않은 채 상·하 높낮이를 맞추던 작업 중 톱날이 샤프트에서 이탈
      되면서 바닥으로 떨어져 피재자가 톱날과 바닥사이에 협착된 재해임.

   2. 재해발생 과정

      ○ 피재자는 동료근로자와 함께 문형절삭기의 톱날(지름 2500mm, 무게 350Kg)
         을 교체하기 위하여 교체할 톱날을 지게차를 이용하여 문형절삭기가 있는
         곳으로 이동함

      ○ 지게차와 문형절삭기의 조정판을 이용하여 높낮이를 조절하면서 절삭기
         샤프트에 톱날을 삽입시켜 놓고 체결나사로 조이지 않은 상태에서 지게차를
         철수시킨 후 잠시 휴식을 취함

      ○ 휴식을 마치고 피재자는 톱날 교체작업을 마무리하기 위하여 문형절삭기의
         상·하 조절용 펜던트 스위치를 이용하여 톱날의 높낮이를 조절하던 중
         샤프트에 끼어있던 톱날이 빠져 나오면서 피재자에게로 떨어져 피재자가
         톱날과 바닥 사이에 협착되어 사망한 재해임

   3. 재해발생 원인

      ○ 톱날이 고정되지 않은 상태에서 문형절삭기 작동
         톱날을 문형절삭기의 샤프트에 삽입하고 체결나사로 확실하게 고정시킨 후
         절삭기의 높낮이를 맞춰야 하나, 불안전한 상태로 톱날을 샤프트에 끼워
         놓고 높낮이 스위치를 동작시켜 톱날이 샤프트에서 이탈함

      ○ 톱날 교체작업시 낙하방지조치 미흡
         중량물인 톱날을 교체할 때에는 톱날을 샤프트에 끼워 넣은 후에도 불시
         낙하 등을 방지하기 위하여 지게차로 톱날을 지지한 상태에서 체결나사로
         완전하게 고정시킨 후 지게차를 철수시켜야 하나, 톱날을 샤프트에 고정
         시키지 않은 불안전한 상태로 지게차를 철수시킴

      ○ 위험성이 있는 불안전한 작업상태로 휴식
         중량물인 톱날을 불안전하게 샤프트에 끼워놓고 고정시키지 않은 상태에서
         휴식을 취함으로써 휴식 종료후 작업자가 톱날이 고정되어 있다는 착각을
         하여 문형절삭기의 높낮이 스위치를 동작시켰을 가능성이 있음

      ○ 안전작업요령 등에 대한 교육 미흡
         톱날 교체작업에 대한 위험성과 안전작업방법을 근로자에게 교육하여 작업
         중 근로자가 불안전한 행동을 하지 않고 안전한 방법으로 톱날을 교체
         하도록 하여야 하나, 근로자 안전교육 실시상태가 미흡함

   4. 동종재해 예방대책

      ○ 톱날 교체작업시 낙하방지조치 철저
         중량물인 톱날을 교체할 때에는 톱날을 샤프트에 끼워 넣은 후에도 불시
         낙하 등을 방지하기 위하여 지게차 등으로 톱날을 지지한 상태에서 체결
         나사를 고정시켜야 함

      ○ 톱날 교체 후 작업시작전 점검 실시
         톱날 등을 교체한 후 처음으로 기계설비를 동작시킬 때에는 작업을 시작
         하기 전에 교체한 톱납 등의 고정상태 등 이상유무를 반드시 확인한 후
         작업하여야 함

      ○ 위험작업도중 불안전한 상태로 휴식 지양
         톱날을 사프트에 끼워놓고 고정시키지 않은 상태 등 불안전한 상태로
         작업을 중단하고 휴식을 취하거나 작업장소를 이탈해서는 않됨

      ○ 안전작업방법 등에 대한 근로자 안전교육 강화
         톱날 교체시 위험성 및 안전작업방법 등을 사전에 근로자에게 교육하여
         근로자로 하여금 안전한 작업절차에 따라 톱날을 교체하도록 하여야 함