제목 : 형강 이송용 운반기에 협착
  속보번호: 안전제2000-40호
     날짜 : 2000년 11월
     업종 : 금속재료품제조업
   기인물 : 롤러테이블
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 운반기 위에 올라가 넘어진 형강을 세우던 중

(중대재해속보)
  ┌────────────────────────────────────┐
  │재 해 개 요  대형강 후처리작업장에서 근로자 3명이 형강 운반기로 이송된  │
  │             6개의 형강 중 1개가 넘어진 것을 발견하고 운반기 위에 올라가│
  │             넘어진 형강을 세우던 중 조정실에 있던 운전자가 운반기를    │
  │             가동시켜 측면에 있던 2명의 작업자는 긴급 대피하였으나 중앙 │
  │             에 있던 작업자가 갑자기 움직이는 형강을 미처 피하지 못하고 │
  │             넘어지며 형강과 운반기 사이에 협착되어 사망한 재해임       │
  │                                                                        │
  │예 방 대 책  ○ 3차 운반기 출입위치에 비상정지스위치 설치               │
  │             ○ 3차 운반기에 형강 감지용센서 설치                       │
  │             ○ 운반기 조작판넬 개선                                    │
  │             ○ 운반기 감시용 CCTV 설치                                 │
  └────────────────────────────────────┘
   
　[그림 1 ]
　


   1. 재해개요

      2000년 10월 ○일 20:20분경 경북 소재 ○○(주) 대형강 후처리작업장에서
      협력업체인 △△(주) 소속 근로자 3명이 형강 운반기로 이송된 6개의 형강
      중 1개가 넘어진 것을 발견하고 운반기 위로 올라가 형강을 세우던 중
      조정실에 있던 운전자가 운반기를 가동시켜 측면에 있던 2명의 작업자는
      긴급 대피하였으나 중앙에 있던 작업자가 갑자기 움직이는 형강을 미처
      피하지 못하고 넘어지며 형강과 운반기 사이에 협착되어 사망한 재해임.

   2. 재해발생 과정

    가. 작업공정

   ┌────┐   ┌────┐   ┌────┐   ┌─────┐   ┌────┐
   │형강    │→ │1차     │→ │2차     │→ │3차       │→ │적재    │
   │가공    │   │운반기  │   │운반기  │   │운반기    │   │        │
   │        │   │        │   │        │   │(재해발생)│   │        │
   └────┘   └────┘   └────┘   └─────┘   └────┘

     ※운반기 : 바닥에 설치된 롤이 회전하며 형강을 운반하는 설비

     ○ 작업공정은 레일용으로 가공된 형강을 연속으로 설치된 3단계의 운반기로
        운반한 후 크레인으로 권상하여 적재하는 공정으로,

        -1차 운반기 : 형강을 2차 운반기 전까지 이송함. (끝에 설치된 센서에서
                      이송되는 형강을 감지하여 자동으로 전원이 차단되지만,
                      형강은 관성에 의해 2차 운반기로 약 7∼8m 정도 진입한
                      상태에서 정지함)
        -2차 운반기 : 1차 운반기에서 이송되어 온 형강을 일정 시간 후 3차
                      운반기로 이송 함.
        -3차 운반기 : 2차 운반기에서 이송되어 온 형강이 대기하는 장소임.
                      (작업자가 운반기 위에 올라가 형강의 간격을 크레인 달기
                      기구 간격에 맞도록 조정하고, 달기기구에 형강을 체결하여
                      권상할 수 있도록 함)

    나. 재해발생 상황

     ○ 근로자 3명이 대형강 후처리 작업장에 출근하여 작업지시를 받고, 3차
        운반기로 이송된 형강(길이:25m, 중량:1.5톤)을 수공구를 이용하여
        크레인의 달기기구 간격에 맞도록 조정하고, 달기기구에 레일을 체결해
        주는 작업을 실시 함.

     ○ 3차 운반기에 이송된 6개의 형강 중 1개가 넘어진 것을 발견하고 운반기
        위에 올라가 지렛대로 형강을 세우던 중 형강이 갑자기 움직이는 것을
        발견하고 양측에 위치한 2명은 양측단 작업대로 긴급 대피하였으나 중앙에
        위치해 있던 재해자는 갑자기 움직이는 형강을 미처 피하지 못하고 넘어
        지며 형강과 운반기 사이에 몸이 협착 됨.

        ※당시 운전실내의 운반기 운전자가 2차 운반기를 가동시켜 위에 있던
          형강이 3차 운반기로 이송되며 3차 운반기 위에 있던 형강을 밀어
          재해가 발생한 것으로 판단됨.

   3. 재해발생 원인

    가. 운반기 상부 위험작업에 대한 안전조치 미실시
        크레인 줄걸이 작업 또는 재해발생 당시의 레일 세우기 작업등 운반기
        위에서는 항상 작업을 하므로 오조작 등에 의해 불시 가동될 경우 작업자의
        전도, 협착 등 재해위험이 상존하고 있으나 안전조치가 없는 상태에서
        작업을 실시함.

    나. 운반기 조작판넬 설치 및 관리방법 부적절
        A(재해발생 라인), B(인접라인) 2개 라인의 운반기 조작판넬이 2개 라인
        중간에 동일한 방향으로 설치되어 있어 A라인의 경우 라인을 등진 상태에서
        조작해야 하므로 작업상황을 확인하기 어렵고, 일부 스위치에 명칭이 표기
        되어 있지 않아 오조작의 위험이 있음.

    다. 운전실 설치상태 부적절
        운전실 우측면 일부가 구조물로 막혀있어 운전실내에서 A라인 3차 운반기
        전체(재해 발생지점 포함)를 확인할 수 없음.

   4. 동종재해 예방대책

    가. 3차 운반기 출입위치에 비상정지 스위치 설치
        3차 운반기 주 출입위치에 비상정지스위치를 설치하여 운반기 위에서 작업
        할 때에는 비상정지스위치를 작동시켜 운전실에서 운반기를 가동시키지
        못하도록 하거나,

    나. 3차 운반기에 형강 감지용 센서 설치
        3차 운반기에 형강 감지용 센서를 설치하고 2차 운반기의 전원과 연동하여
        3차 운반기에 형강이 있을 경우에는 2차 운반기의 전원이 차단되도록
        하여야 함.
        ※3차 운반기 위에 형강이 있을 경우에만 작업자가 운반기 위에 올라가게 됨.

    다. 운반기 조작판넬 개선
        조작판넬의 각 스위치별 명칭을 명확히 표기하여 근로자가 오조작하지
        않도록 하여야  하며, A, B라인의 조작판넬을 해당 라인의 작업상황을
        충분히 확인할 수 있는 위치(운반기와 마주볼 수 있는 위치)에 별도로
        설치하는 것이 바람직함.

    라. 운반기 감시용 CCTV 설치
        운전실 측면의 구조물을 철거하여 운전실내에서 라인 전체를 확인할 수
        있도록 하거나, 운반기 위의 작업 상황을 확인할 수 없는 사각지역에
        CCTV를 설치하여 운전실내에서 작업상황을 확인할 수 있도록 하는 것이
        바람직함.