제목 : 중력주조기의 Demolding sylinder에 협착
     업종 : 자동차부품제조업
   기인물 : 중력주조기
 피해정도 : 사망1명
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1994년 08월


  1. 재해개요

       '94. 8. 11일 대구시에 소재하고 있는 (주)○○의 용해반
     중력주조기(10호기)에서 단독으로 주조작업을 하던 피재자가 용해된
     알루미늄을 주조 금형에 주입하고 자동 Mode로 중력주조기를 가동한
     상태에서 피재자가 중력주조기 밑에 엎드려 앉은 자세로 들어가
     있던중(원인불명) 주조 완료후 약 80° 정도 Tilting되어 있던
     Cylinder가 원상태로 복귀되는 과정에서 작업장의 바닥과 Demolding
     Cylinder 사이에 협착됨.

  2. 재해요인조사

    가. 작업공정
      ┌──┬────┐    ┌───┐   ┌───┐   ┌───┐
      │주조│용해(AL)│ → │주 입 │→ │주 형 │→ │탈 형 │→
      └──┴────┘    └───┘   └───┘   └───┘
                                      (재해발생공정)

      ┌───┐    ┌────┐   ┌───┐
      │절 단 │→  │다 듬 질│→ │출 고 │
      └───┘    └────┘   └───┘

    나. 재해발생 설비 : 중력주조기
   ┌────┬──────┬────────┬──────┬─────┐
   │구   분 │ 처 리 능 력│  유압모터용량  │  상용유압  │ 비   고  │
   ├────┼──────┼────────┼──────┼─────┤
   │제   원 │ 22 SHOT/H  │7.5HP(3ф220VAC)│120㎏/㎠. G │설치'93. 9│
   └────┴──────┴────────┴──────┴─────┘

    다. 작업상황
       1) 피재자의 근무시간은 08:30∼18:10이며 그중 12:30∼13:10(40분)은
          점심시간이며, 10:30∼10:40(10분)과 15:00∼15:10(10분) 즉
          오전, 오후 각 한번의 휴식시간이 있으며, 오후 간식을 먹고난
          후 15:20경 재해발생 되었음.
       2) 재해당시 피재자는 용해반의 주형공(반장보)으로 혼자
          중력주조기 9호기와 10호기 2대를 운전하고 있었음.
       3) 피재자는 오후 휴식시간인 15:00부터 15:10까지 10분간
          회사에서 제공한 간식을 먹고, 중력주조기 10호기의
          주조금형을 350℃가 되도록 약 10분간 예열한 후 3m정도
          떨어져 있는 알루미늄의 용해물 보온조에서 사구를 사용하여
          주조금형의 주입구에 주조한 후, 자동 Mode에서 Foot S/W로
          기동하였음.
       4) 중력주조기의 운전조작 S/W Panel에는 기계의 연속동작에
          필요한 Program이 입력된 PLC Panel과 연결되어 자동운전 또는
          수동운전을 선택하는 Select S/W가 부착되어 있는데,
          재해당시에는 피재자가 자동 Mode에서 기계가 연속동작되는
          상태에서 작업하였음.
       5) 중력주조기를 기동하므로써 몸체에 연결된 유압 Tilting
           Cylinder(ф63×365st : 2개)가 전진되어 수평하게된
          상태에서 Timer에 Setting된 1분 40초가 지난후 주조가
          완성되는 동시에 부저(Buzzer)가 계속 울리면서 Tilting
          Cylinder가 후진을 시작하였음.
          (생산차장의 진술과 기계작동 상태를 참고하면 중력주조기의
           Tilting Cylinder가 전진된 상태 즉, 기계몸체가 수평상태에서
          피재자가 기계 밑으로 들어간 것으로 추정됨.)
       6) 중력주조기의 Tiltinmg Cylinder가 후진되면서 수평상태의
          기계몸체가 약 80° 정도 Tilting되어 거의 원상태로 복귀되는
          과정에서 피재자가 중력주조기 밑으로 엎드려 앉은 자세로
          들어가 있던중(원인불명) 미쳐 빠져나오지 못하고, 작업바닥과
           Demolding Cylinder(ф100×70st) 사이에 머리가 협착됨.
          (재해발생 상황도 참조)
       7) 인근 보온조에서 작업하던 용역회사의 주형공인 최초 목격자가
          피재자의 윽하는 소리를 듣고 기계를 정지시키려고 했으나,
          작동방법을 모르자, 마침 뒷편의 중력주조 9호기를 수리하던
          전기공이 수동 Mode에서 Tilting Cylinder를 전진시켜 기계를
          정지시키자, 이를 통보받고 달려온 보건관리자의 직원들에
          의하여 병원으로 후송하였으나 도착후 즉시 사망함.

           [그림] 재해발생 상황도

  3. 재해원인

    가. 위험장소 츨입접근방지용 방책 등의 미설치
        근로자에게 위험을 미칠 우려가 있는 장소임에도 방책의 설치등
        근로자의 출입 접근 방지를 위한 조치를 하지 않았음.
    나. 근로자의 위험장소 출입 접금
        동력주조기가 자동 Mode에서 연속동작되는 협소한 위험장소임에도
        불구하고, 기계 정지 등의 조치없이 근로자가 출입 접근함.
    다. 안전의식 부족 및 표준작업안전수칙 미준수
        근로자의 안전의식 부족, 표준작업안전수칙 미제정 및 미준수
    라. 관리감독의 소홀
        근로자가 위험장소에 임의로 출입 접근하는 것에 대한 관리감독 소홀

  4. 재해 예방대책

    가. 위험장소 출입 접근방지용 방책 등의 설치
        유압, 공압 등에 의하여 기계기구의 덤프, 램 등이 불시에
        하강하므로 근로자에게 위험을 미칠 우려가 있는 장소에는
        방책, 안전매트를 설치하는 등 근로자가 출입하지 못하도록
        조치하여햐 함.

    나. 안전의식 고취 및 표준작업 안전수칙 준수등의 조치
        기계가 동작되고 있는 상태에서는 근로자가 출입 접근하지
        못하도록 안전교육을 강화하여 안전의식을 고취시키고, 표준작업
        안전수칙의 제정 및 준수가 필요함.

    다. 기계동작의 정지등 안전한 조치후 출입 접근
        기계가 동작되고 있는 위험장소의 출입 접근시에는 기계를
        정지시키는 등의 안전한 조치를 한 후, 출입·접근을 하여야 함.

    라. 관리감독 철저
        근로자가 위험장소에 임의로 출입 접근하지 못하도록 하고,
        불안전한 행동을 하지 않도록 관리감독을 철저히 함.