제목 : Hoist Chain이 파단되어 중량물 낙하
업종 : 프라스틱제품 제조업
기인물 : 호이스트(Hoist)
피해정도 : 사망1명
재해유형 : 낙하
날짜 : 1993년 06월
1. 재해개요
93년 6월 ○일 18 : 30분경 ○○(주) 우레탄 발포작업장에서
작업자 2명이 발포가 완료된 제품을 취출하기 위해 금형중 상형을
Hoist Chain(용량 : 1ton)을 이용 들어올린 상태에서 하형의 제품을
취출하고자 몸을 하형사이에 넣어 작업하던중 Hoist Chain이 파단되어
상형이 낙하하며 작업자의 머리를 협착시켜 사망한 재해임.
2. 재해발생설비
가. 공정
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│Uretane 공급대기│→│주입│→│발포·성형│→│취출│→│가공│→│출고│
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＊재해공정
나. 사고설비
1) 기인물 : Hoist의 제원
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│구분│ 용량 │ Liftint speed │ Motor 용량 │ Chain O.D│ 설치년월 │
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│제원│ 1ton │ 5.3m/min(60㎐) │ 1.1 ㎾ │ 7.1㎜ │ 92.10 │
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2) 가해물 : 금형 제원
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│구 분 │ 크 기 │ 상형 중량 │ 총 중량 │ 제 작 │
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│제 원 │ 700㎜×700㎜×30㎜ │ 110㎏ │ 250㎏ │ 자체제작 │
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다. 사고설비 개략도 [그림 참조]
3. 재해원인조사
가. 작업상황
재해자는 재해당일 18 : 30분경 Urethane 발포작업장에서
동료작업자 2명과 함께 Urethane 원료를 금형에 주입한 후 성형된
제품을 취출하기 위해 동료 작업자가 상형을 Hoist로 분리시키고
재해자는 상형 아래에서 지렛대를 이용하여 취출하고 있던 중 상형이
재해자의 머리부분에 낙하함.
나. Hoist의 상태
Hoist에 장치된 권과방지장치 기능 및 파단된 Chain의 Line를
조사한 결과 권과방지장치는 기능이 상실된 상태였으며 이로
인하여 Hook가 Hoist본체에 반복하여 충격을 준 흔적이
발견되었으며, 또한 Hook와 Link가 연결된 공정 Bolt도 휘어져
있었음.
다. 재해요인 분석
Hoist의 권과방지장치가 고장난 상태에서 Hook가 Hoist본체에
충격함으로 연결 Bolt 및 Link가 상당한 전단응력을 받게 됨.
이로써 점차적으로 Link의 외측에 Crack이 진행된 상태에서 작동
중인 Motor의 인장응력이 Link의 전단응력을 초과하여 Link가
파단됨.
라. 재해발생과정
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│ 권과방지방치 고장 │
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↓
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│ Hook가 Hoist 본체에 충격 │
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↓
┌────────────────┐
│ Link 파단 │
└────────────────┘
↓
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│ 상형 낙하 │
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↓
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│ 재해자의 충돌 │
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4. 재해원인
가. 권과방지장치 결함
Hoist Chain Block이 과다하게 감길때 과다감김을 방지하기 위해
권과방지장치를 설치하여 정상적으로 작동될 수 있도록 기능유지를
하여야 하나 권과방지장치가 고장난 상태임.
나. 과부하 방지장치 미부착
사고 Hoist는 정격하중 이상의 부하가 걸릴때 전원이 차단될 수
있는 과부하 방지장치가 미부착 되었음.
다. 자체검사 미실시
Hoist는 권과방지장치 등에 관한 이상유무 사항은 정기적(6개월에
1회 이상)으로 자체검사를 실시하여야 하며 또한 작업시작전에
권과방지장치 등에 관한 기능상태를 점검하여야 하나 이를 지키지
않음.
라. 작업방법 불량
1) 작업대위의 지붕 및 작업자의 작업조작구간이 협소하여 작업자가
무의식적으로 Hook를 최고 상승위치까지 작동시켜 작업할 가능성이
있었음.
2) Hoist 등을 사용하여 2인이상 동시 작업시 일정한 신호방법을
정하여 신호하도록 하고 안전담장자를 지정하여 근로자가
위험지역에 위치하지 않도록 하여야 하나 이를 이행치 않았으며
작업장에서는 안전모를 지급하여 착용하도록 하여야 하나 착용치
않음.
5. 동종재해예방대책
가. 과부하 방지장치 부착
Hoist 제작시 정격하중 이상의 부하가 걸릴때 전원이 차단될 수
있는 과부하방지장치를 부착함으로써 권과방지장치가 고장났을때
2차적으로 안전이 확보되도록 하여야 함.
나. 자체검사 실시
Hoist는 정기적(6개월에 1회 이상)으로 자체검사를 실시하며, 또한
작업시작전후에 권과방지장치 등의 안전장치와 Hook Link의
기능상태를 점검하는 일상점검을 강화하여 이상이 있을때는 즉시
수리를 하거나 교체하여 사용도록 함.
다. 공정 및 작업방법 개선
1) 재해가 발생한 작업은 2인 이상으로 동시 작업을 함으로써
지속적으로 안전하게 작업을 할 수 없으므로 취출작업을 자동화로
유도함이 바람직하며 Hoist설치 높이는 3m이상 되도록 하여
후크가 최고상승 높이까지 작동되지 않도록 함.
2) Hoist를 이용하여 중량물 작업시 중량물을 올린 상태에서
근로자가 위험지역에 들어가지 않도록 하고 중량물은 바닥에
내려두고 안전하게 작업함.
라. 안전교육 실시 등
Hoist 작업에 관한 위험성을 작업근로자에게 정기적으로
안전교육을 실시하고 중량물 취급장소, 추락, 낙하 등
위험장소에서 작업시에는 안전모등 개인 보호구의 착용관리를
철저히 함.
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