【중대산업사고속보】

     제목 : 반응기 내부 잔압에 의한 사망사고
  속보번호: CCPS-0411
     날짜 : 2004년 6월
   기인물 : 반응기
 재해유형 : 충격
 피해정도 : 사망 1명

                      【반응기 내부 잔압에 의한 사망사고】

1. 사고개요

   2004.6.18. 12:12경 여수시 소재 (주)○○화학 여수공장 MBS#2 공장에서 (주)○○화학으로
   부터 도급계약을 맺은 (유)○○기업의 근로자가 반응기(RE-5551A)의 반응이 종료되어 내부
   의 분석시료(Sample)를 채취하고자 반응기 맨홀 덮개를 열던 중 내부 잔압에 의해 덮개가
   순간적으로 열리면서 가슴에 충격을 받고 쓰러져 즉시 인근 병원에 후송하였으나 사망한
   재해임.

2. 사고설비의 특성

 가. 기인물

    ㅇ 반응기 및 맨홀 덮개 재원(기인물)
       - 반응기 : 5,630mm Height * 3,500mm Dia.
       - 맨홀 덮개(Hinge Type) : 650mm Dia. * 5mm Thk.(약130Kg)

3. 사고발생공정 및 운전상황

   - 02: 40～12: 10 : 반응 및 반응완료(운전중 압력 : 1.6～2kgf/㎠, 온도 : 50℃)
   - 12: 10～12: 11 : 반응기내 압력제거 시작
   - 12: 11～12: 12 : 평상시 반응기 맨홀 덮개는 조정실의 운전자(Board-Man)가
     반응기 내부의 압력이 배출배관을 통하여 모두 제거됨을 조정실 조정 판넬의 계기을
     통한 확인 및 현장작업 인원이 현장 반응기 상부에 부착된 압력계를 통해 확인 후
     덮개의 크램프 해체를 시작하기로 되어 있으나 감압이 덜된 상태에서 시료를 채취하기
     위하여 크램프 해체 작업 실시함
   - 12: 12       : 전체의 크램프 중 1개만 남은 상태에서 크램프 해체 중 내부 반응원료
     증기의 잔압(1kgf/㎠)에 의해 크램프 아이볼트(Eye Bolt)가 이탈되며 덮개가 순간적
     으로 열려 덮개에 부착된 손잡이가 가슴에 충돌 및 이 충격으로 인하여 맨홀로부터
     약 1.5M 정도 이격된 지점에 쓰러짐
   - 12: 12～12: 25 : 재해자를 인근 병원으로 후송
   - 12: 33        : 재해자가 사망함

4. 사고원인 분석

   ■ 직접원인

   ㅇ 화학설비 분해시 내부 압력제거 미흡
    - 반응기 및 화학설비에 대하여 분해작업 시에는 내부의 압력이 완전히 제거됨을 압력
      게이지를 통하여 확인 후 분해작업을 실시하여야 하나 내부의 압력이 완전 제거되지
      못하고 반응기 내부에 압력이 남아있는 상태에서 시료채취를 위하여 맨홀 덮개 해체를
      실시함

   ■ 간접원인

   ㅇ 반응기에 설치된 압력계 위치 부적절
    - 반응기는 10시간 정도의 반응 완료 후 시료 채취를 위하여 수시로 맨홀 덮개를 여는
      설비이므로 현장에 설치된 압력계가 작업위치에서 보이도록 설치되어야하나 반대편에
      설치되어 덮개해체작업 시작 시 압력확인에 어려움이 있음

   ㅇ 작업원의 맨홀 덮개해체 방법 미흡
    - 각종 맨홀 등의 크램프 또는 볼트 해체시에는 내부에 남아있을 수 있는 위험물의 비산
      및 압력방출을 위하여 전체 크램프중 일부를 해체하여 쇄기등을 이용, 위험물의 배출,
      압력 존재여부를 확인 후 압력방출과정을 거쳐 전체의 크램프를 해체하여야 하나,
      힌지의 반대편에 설치된 크램프 1개만 잠겨진 상태를 유지시키고 나머지 크램프를
      해체하였음. 이로 인해 남아있던 1개의 크램프를 해체하던 중 나사산의 접촉면이
      내부압력을 견디지 못하고 파손되어 맨홀이 순간적으로 열린 것으로 판단됨

   ㅇ 작업원의 작업절차 미숙지
    - 내부 압력을 모두 배출시키고 반드시 조정실 운전자로부터 맨홀 덮개 개방 지시를
      받은후 열도록 되어 있는 작업 절차서 상의 내용을 작업원에게 주지시키고 절차서에
      따라 작업을 실시하여야 하나 작업원이 절차서의 내용을 정확히 숙지하지 못한 것으로
      판단됨

5. 사고방지 대책

 ㅇ 반응기의 압력배출상태 이중확인
   - 반응기의 반응 완료 후 반응기 내부의 압력을 제거하게 되면 압력이 대기압과 동일하게
     균압이 되었는지를 조정실과 현장에서 각각 확인하고, 확인결과 두 곳 모두에서 균압이
     확인된 후 맨홀 덮개를 개방하도록 하여야 함

 ㅇ 반응기에 설치된 압력계 위치조정
   - 반응기는 수시로 덮개를 개방하는 설비이므로 현장에 설치된 압력계는 맨홀 덮개 개방
     작업 위치에서 보이도록 설치함이 바람직함

 ㅇ 화학설비 분해작업에 대한 교육
   - 전문적인 정비인원이 아닌 일반 공정 운전원에 대하여서도 기본적인 설비 분해작업등에
     대한 교육을 통하여 위험물질의 비산에 의한 피해방지 및 급격한 압력 방출에 대비할
     수 있도록 적절한 교육 실시

 ㅇ 작업원의 작업별 작업절차 숙지
   - 작업원이 해당작업을 실시할 때에는 작업방법 및 작업 중 발생할 수 있는 위험 등에
     대하여 작성 및 근로자에게 주지시키고 정해진 작업절차서에 따라 작업을 실시하여야 함

 ㅇ 압력배출 배관수동개방
   - 조정실에서 원격으로 반응기 내의 압력을 배출하는 배출밸브(PRCV-5551)에 설치된
     우회배관(By-Pass Line)에 설치된 수동밸브를 반응기 맨홀 덮개 개방 전에 개방시킴
     으로서 반응기 내부의 압력을 확실하게 제거할 수 있음 (작업절차서 상에는 명시되어
     있으나 실제 지켜지지 않음)

■ 관련사진
               

(사진1 사고가 발생된 반응기의 맨홀 및 덮개)

(사진2 가해물인 맨홀 덮개의 손잡이)