제목 : 정련기에서 비산되는 물에 의해 화상
  속보번호: 안전제98-9호
     날짜 : 1998년 04월
     업종 : 섬유제품제조업
   기인물 : 정련기
 재해유형 : 비산
 피해정도 : 사망1명,부상1명
     공정 : 수세 및 해포작업


(중대재해속보)

 ┌─────────────────────────────────────┐
 │ 재 해 개 요   염색작업장에서 정련기(Rotary Washer)의 배출구 Door가 갑    │
 │               자기 개방되면서 비산되는 120~125℃의 뜨거운 물(8% 가성소   │
 │               다용액)에 인근에서 수세 및 해포작업을 하던 피재자가 화상   │
 │               을 입어 1명은 사망하고, 1명은 부상(화상)을 당한 재해임.    │
 │                                                                          │
 │ 예 방 대 책   ○ 운전시작전 점검 철저                                    │
 │               ○ 작업지침 보완 및 안전교육실시                           │
 │               ○ Door Locking 장치 기능 보완(연동장치 설치)              │
 └─────────────────────────────────────┘
  1. 재해개요

     1998년 4월 ○일 12:00경 대구광역시 소재 (주)○○공장 염색 작업장에서
     정련기의 배출구 Door가 갑자기 개방되면서 비산되는 120℃~125℃의 뜨거운
     물(8% 가성소다용액)에 화상을 입어 1명은 사망하고, 1명은 부상(화상)을
     당해 치료중인 재해임.

    
	
  2. 재해발생과정

    가. 생산공정

        원단입고    →    해포      →    봉침      →    정련

         →    수세      →    염색      →    텐타      →    검사

    나. 기 인 물

      ○ 설 비 명 : 정련기(Rotary Washer)
      ○ 최고사용압력 : 3.0kg/m2
      ○ 최고사용온도 : 120~125℃
      ○ 용    량 : 13.01m3 (400kg/회)

    다. 재해발생과정

      ○ 재해당일 피재자(2명)는 06:30분경 출근하여 수세작업, 해포(미싱)
         작업을 수행함.
      ○ 동일구역내에 있는 정련작업장에서는 원단과 조제(가성소다, 탈지제,
         호발제, 과산화수소수)를 정련기에 넣고 정련작업을 실시함.

      ○ 12:00경 정련기의 배출구가 갑자기 개방되면서 비래되는 120~125℃의
         뜨거운 물(8% 가성소다용액)에 직선방향으로 6m 거리에서 수세작업,
         45°방향으로 9m거리에서 해포(미싱)작업을 실시하던 피재자들이 화상을
         입어 1명은 사망하고,1명은 부상(화상)을 당함.

  3. 재해발생원인

    가. 운전시작전 점검 소홀

       내부의 압력으로 인해 외부로 온수가 비래·비산될 가능성이 상존하는
       정련기를 운전하면서 운전시작전 투입구와 배출구의 Door 닫힘상태 및
       Locking Pin 체결상태를 확실히 확인하지 않고 작업을 실시함.

    나. 작업지침 미흡

       작업지침이 운전방법을 중심으로만 작성되어 있고, Door의 Locking 상태,
       내부 잔류압력의 확인등 근로자의 안전을 확보하기 위한 내용은 누락되어
       있음.

    다. Door Locking 장치 기능 미흡

       정련기의 투입구 및 배출구 Door에 설치된 Locking Pin을 정상위치에
       체결하지 않은 상태에서도 정련기의 운전이 가능하도록 되어 있어 근로자가
       작업절차를 준수하지 않을 경우 Door가 개방될 가능성이 있음.

  4. 동종재해예방대책

    가. 운전시작전 점검 철저

       운전시작전 점검토록 규정된 사항에 대해서는 당해기계 운전자가 반드시
       확인후 기계를 가동시키도록 하여야 함.

    나. 작업지침 보완 및 교육실시

       근로자의 안전을 확보하기 위한 Door Locking Pin 체결상태 확인, 잔류압력
       확인 및 투입구와 배출구측에서 동시에 작업이 이루어질 경우 상호 신호
       방법등을 포함하는 작업지침을 재작성하여 근로자에게 교육을 실시하고
       그 내용을 작업장에 게시

    다. Door Locking 장치 기능 보완

       Door Locking Pin이 정상위치에 체결되지 않은 상태에서는 정련기가 운전될
       수 없도록 하는 연동장치를 설치하는 것이 바람직함(리미트스위치, 근접센서
       등)