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재해사례

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프레스 다이블록 비래 2004.06.14
작성자 : 관리자
     제목 : 프레스 다이블록 비래
  속보번호: 안전제98-20호
     날짜 : 1998년 07월
     업종 : 수송용기계기구제조(갑)
   기인물 : 다이블록
 재해유형 : 비래
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 프레스 가공공정


(중대재해속보)

 ┌─────────────────────────────────────┐
 │ 재 해 개 요   다이블록으로 금형을 세팅후 다이블록을 제거하지 않고 프레   │
 │               스를 작동시켜 다이블록이 피재자에게 비래되어 피재자 가슴   │
 │               부위를 가격한 재해임.                                      │
 │                                                                          │
 │ 예 방 대 책   ○ 프레스 금형 세팅 방법 개선                              │
 │               ○ 다이블록 재질 변경                                      │
 └─────────────────────────────────────┘
 1. 재해개요

    1998년 7월 ○일 20:00경 경북 경주시 소재 ○○산업 프레스 가공 작업장에서
    피재자가 105톤(자중7톤) 핀클러치 타입 프레스의 1차 세팅된 금형을 재 세팅후
    시제품 생산을 위해 프레스를 작동시키는 순간, 미처 제거하지 못한 다이블록이
    하강하는 상금형에 압착되어 재해자 쪽으로 비래되어 피재자의 가슴부위를
    가격함.

       
	   
 2. 재해발생과정

   가. 공   정


  ┏━━━━━┓   ┏━━━┓  ┏━━━┓  ┏━━━┓  ┏━━━┓  ┏━━━┓
  ┃원재료입고┃→ ┃절  단┃→┃벤 딩 ┃→┃가 공 ┃→┃용 접 ┃→┃출 하 ┃
  ┗━━━━━┛   ┗━━━┛  ┗━━━┛  ┗━━━┛  ┗━━━┛  ┗━━━┛
                                  ※ 재해발생공정

   나. 재해발생상황

     ○ 재해발생 당일 14:00경 금형세팅 실시
     ○ 샘플작업결과 샘플에 미세한 거친부분이 발생하여 재 세팅을 위해 금형에
        다이블록을 사용하여 세팅작업후 금형세팅상태를 확인하고자 다이블록을
        제거하지 않고 프레스를 구동시킴.
     ○ 다이블록이 피재자 쪽으로 비래하여 가슴부분을 가격함.

 3. 재해발생원인

   가. 작업방법(순서) 부적합
       프레스 가공 작업시 금형세팅을 위해 설치된 다이블록을 제거한후 프레스
       작업을 실시하여야 하나 다이블록을 미 제거한상태에서 상금형을 하강시킴.

   나. 부적합한 다이블럭 사용
       금형 세팅시 가공상태가 불량한(상하면이 경사진 상태) 다이블록을 사용하여
       프레스 하강시 다이블록이 비래될 수 있게 됨.

 4. 동종재해예방대책

   가. 프레스 금형 세팅방법 개선

      ○ 프레스 금형 세팅후 시운전 전에 사용된 다이블록이 상·하 금형사이에
         놓여있지 않도록 철저히 확인
      ○ 펀치가이드상에 금형 세팅 높이를 사전에 인지할 수 있도록 마킹표시를
         하여 다이블록 사용을 근원적으로 배제토록 작업방법 개선

   나. 다이블록 재질 변경
       다이블록 재질은 충격을 흡수할 수 있는 우레탄 등의 재질로 하여 프레스
       불시하강에 따른 다이블록 비래 및 금형파손 방지

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