제목 : 프레스 금형 교체 작업중 협착
  속보번호: 안전제98-33호
     날짜 : 1998년 08월
     업종 : 기계기구제조업
   기인물 : 프레스
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 프레스 금형 교체작업


(중대재해속보)

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 │ 재 해 개 요   프레스 금형을 교체하는 과정에서 볼스터와 다이쿠션 패드사   │
 │               이에 끼인 다이쿠션용 핀을 제거하자 다이쿠션 실린더가 갑    │
 │               자기 상승하면서 볼스터와 다이쿠션 사이에서 작업하던 피재   │
 │               자의 상반신이 협착되어 사망함.                             │
 │                                                                          │
 │ 예 방 대 책   ○ 표준안전 작업수칙 준수                                  │
 │               ○ 슬라이드 등의 불시하강 및 다이쿠션의 불시상승을 방지    │
 │                  하기 위한 안전조치 실시                                 │
 │               ○ 위험장소 접근을 방지하기 위한 덮개 설치                 │
 │               ○ 다이쿠션용 핀 관리 철저                                 │
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1. 재해개요
   1998년 8월 ○일 08:00경 충남 천안시 소재 (주)○○ 생산 2팀 작업자들이 500톤
   기계프레스의 금형교체작업을 하던중 볼스터와 다이쿠션 패드 사이에 끼인 다이
   쿠션용 핀을 제거하자 다이쿠션 실린더가 갑자기 상승하면서 볼스터와 다이쿠션
   사이에서 핀을 제거하던 피재자의 상반신이 협착되어 사망한 재해임.

          
		  
2. 재해발생 과정

  가. 기인물 : 프레스

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┃압입능력│스트로크│슬라이드│베드크기      │S.P.M │메인모터│쿠션능력    ┃
┃        │        │조정범위│              │      │        │            ┃
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┃  500톤 │838.2mm │609.6mm │3,962×2,590mm│12    │60HP    │83.1톤      ┃
┃        │        │        │              │      │        │6.3kg/cm2   ┃
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  다. 재해발생상황

    ○ 재해발생 당일 08:00경 생산 2팀 스탬핑 라인의 작업자들은 500톤 프레스의
       금형 교체작업을 실시함.
    ○ 작업자가 금형을 해체하고 다시 설치하기 위한 조정작업으로 다이쿠션용
       핀을 볼스터에 끼우고 다이쿠션을 상·하 작동하여 핀 작동상태를 확인하던중
       볼스터와 다이쿠션 패드사이에 다이쿠션용 핀이 끼어 실린더의 상승작동이
       안되는 것을 인지함.
    ○ 작업자2명은 건물지하로 통한 프레스 하부 측면 칼럼의 개구부를 통하여
       볼스터와 다이쿠션 패드 사이에 놓여 있는 다이쿠션용 핀 2개중 1개를 제거함.
    ○ 나머지 1개의 핀을 빼내기 위하여 피재자는 지하피트를 통하여 볼스터와 다이
       쿠션 사이(상승시 20mm, 하강시 483mm의 공간)에서 작업중 핀이 빠지면서
       다이쿠션 실린더가 갑자기 상승하였고 피재자의 상반신이 협착되어 사망함.

 3. 재해발생원인

  가. 금형조정작업의 위험방지조치 미실시
      프레스의 금형부착·해체 또는 조정작업시 안전블럭 미사용 및 다이쿠션의
      공기압 미제거등 위험방지조치 미실시
  나. 실린더 공기 잔압 미확인
      공기압력에 의하여 불시에 실린더가 작동되지 않도록 공기압력을 완전히
      제거한 후 작업을 실시하여야 하나 공기 잔압 여부를 확인하지 않았음.
  다. 표준 작업안전 수칙 미준수
      다이쿠션 핀이 파손되어 쿠션패드 위에 떨어진 경우는 볼스터를 해체하고
      빼내거나 조정하여야 하나, 볼스터를 그대로 둔채 위험공간으로 접근함.

4. 동종재해예방대책

  가. 표준 작업안전 수칙 준수
      다이쿠션 실린더가 있는 볼스터 하부(위험구역)에 접근할 경우에는 슬라이드
      와 볼스터를 T 볼트로 체결하여 전체를 상승시키고, 안전블록을 설치하여
      불시하강을 방지하는 표준 작업안전 수칙을 준수하여야 함.

  나. 다이쿠션의 불시 상승을 방지하기 위한 안전조치
      프레스 슬라이드의 하부 또는 다이쿠션 패드위에서 금형 조정 작업등을 할
      때는 다이쿠션용 압력용기에 공기압을 공급하는 밸브를 차단하고 용기내의
      잔류압력을 완전히 제거 후 작업

  다. 위험장소 접근을 방지하기 위한 덮개 설치 및 다이쿠션용 핀의 종류별 구분
      보관
      위험장소에 근로자가 임의로 접근할 수 없도록 방책(덮개) 설치