제목 : 운반중인 철판이 전도되어 협착 사망
  속보번호: 안전제97-9호
     날짜 : 1997년 02월
     업종 : 금속제품제조
   기인물 : 천정크레인
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 취부


 (중대재해속보)

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 │ 재 해 개 요   천정크레인을 이용하여 철판을 지면에 눕히던중 철판을 결속   │
 │               하고 있던 클램프가 이탈, 전도되어 근로자 1명이 협착 사망한 │
 │               재해임.                                                    │
 │                                                                          │
 │ 예 방 대 책   ○ 중량물 운반시 보조공구 등을  사용하여 위험지역밖에서    │
 │                  작업실시                                                │
 │               ○ 중량물 취급작업시 작업계획서 작성 및 준수               │
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  1. 재해개요

      '97년 2월 ○일 17:40분경 경북 경주시 소재 (주)○○ 2차 가공공장에서
     약 7톤 중량의 철판(12,500×2,800×26mm)을 10톤 천정크레인으로 운반후
     바닥에 내려 놓은 과정에서 피재자가 철판 흔들림을 방지하기 위해 철판을
     손으로 잡는 순간 철판을 결속하고 있던 한쪽 클램프가 이탈되면서 철판이
     전도되어 협착 사망한 재해임.

         
	
  2. 재해원인분석

     가. 작업공정

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        ┃원재료 입고 ┃→┃가   공 ┃→  ┃취   부     ┠──┐
        ┗━━━━━━┛  ┗━━━━┛    ┗━━━━━━┛    │
                                            ※ 재해발생       │
                                                              │
        ┏━━━━━━┓  ┏━━━━┓    ┏━━━━━━┓    │
        ┃도    장    ┃←┃용   접 ┃←  ┃조립·해체  ┠──┘
        ┗━━━━━━┛  ┗━━━━┛    ┗━━━━━━┛


    나. 작업상황

        ○ 17:30분경 가용접이 완료된 철판의 이면 용접작업을 위해 10톤 천청
           크레인을 사용, 철판에 클램프(3톤 용량) 2EA를 결속하여 수직으로
           세운후 이면용접작업 장소로 운반함.

        ○ 17:40분경 운반철판을 판개(지면에 눕히는 작업)하기 위해 크레인
           운전자가 신호수의 지시에 따라 크레인 팬턴트 S/W를 조작, 철판을
           지면에 세우는 작업을 실시함.

        ○ 피재자는 철판의 흔들림을 보고 이를 방지하기 위해 철판 한쪽을
           손으로 잡는 순간 철판을 취부하고 있던 한쪽 클램프가 빠지면서
           철판이 전도되어 철판과 작업장 바닥사이에 협착함.

  3. 재해원인

     가. 부적절한 줄걸이 작업실시

         약 7톤 중량의 운반물에 안전하중 6톤(3톤×2EA)의 클램프를 사용함으로서
         클램프 취부력이 부족하여 약 4톤의 편하중을 받고 있던 쪽의 클램프가
         철판이 지면에 닿는 순간의 작은 충격에도 쉽게 이탈됨.

     나. 위험지역 접근

         크레인에 매달린 철판이 낙하, 전도시 협착될 수 있는 위험지역내에서
         손으로 무리하게 철판의 흔들림을 방지함

     다. 작업계획서 미작성 및 관리감독 소홀

         중량물 취급작업에 대한 작업계획서 미작성 및 관리감독 소홀로 표준
         안전작업이 이루어지지 못함

  4. 재해예방대책

     가. 작업방법 개선

         클램프는 운반물의 중량보다 큰 용량의 클램프로 교체하여 체결력을 향상
         시켜 충격등에도 이탈됨이 없도록 함

     나. 위험지역 접근 금지

         운반중량물의 흔들림 방지를 위해 보조 수공구 등을 사용하여 위험지역
         밖에서 안전하게 작업토록 함.

     다. 작업계획서 작성 및 관리감독 철저

         중량물 취급작업시 중량물의 종류, 형상, 취급방법, 순서, 작업순서 등의
         조건이 포함된 작업계획서를 작성, 당해 작업자에게 주지시키고 작업지휘
         토록 함.