제목 : 염색기 내부드럼 덮개에 협착
     업종 : 염직공업
   기인물 : 염색기
 피해정도 : 사망 1명
     공정 : 염색공정작업
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1996년 02월


  1. 재해개요
     '96년 2월 ○일 17:00분경 서울시 소재 ○○염직공업사의
   염색공정에서 염색기를 통해 염색을 마친후 염색기 내부드럼의
   염색섬유를 꺼내던 중 철사고리에 걸려있던 내부드럼덮개(약 30㎏)가
   철사고리로부터 이탈되어 덮개가 닫히면서 협착 사망한 재해임.

  2. 재해원인조사

    가. 작업공정

                           ＊재해발생공정
    ┌───────┐    ┌───────┐    ┌───────┐
    │  섬 유 입 고 │ → │  염      색  │ → │  건      조  │
    └───────┘    └───────┘    └───────┘

         ┌───────┐    ┌───────┐    ┌───────┐
      → │  가     공   │ → │  검      사  │ → │  출      고  │
         └───────┘    └───────┘    └───────┘

    나. 기인물 : 염색기

                                                          (단위:㎝)
   ┌────┬────┬───┬──────┬────┬─────┐
   │바스켓①│케이스②│도어④│ 구동모터⑤ │중간축⑥│ 베어링⑦ │
   ├────┼────┼───┼──────┼────┼─────┤
   │Φ150   │ Φ156  │ 118  │  220/380V  │Φ5     │  UKP317  │
   │        │        │      │            │        │          │
   │ ×215  │  ×244 │  ×79│  (6P 15HP) │  ×308 │  7KP211  │
   └────┴────┴───┴──────┴────┴─────┘

    [그림1]염색기 구조도

    다. 작업상황
      ○ 염색기(Rotary Washer)의 염색운전 완료후, 생산과장(피재자)와
         동료 작업자가 2인 1조로 염색기 안의 내용물(염색된 섬유)을
         꺼내기 위하여
      ○ 생산과장이 염색기의 겉덮개를 에어실린더를 이용하여 개방하고,
         내부드럼덮갤를 손으로 열고 고리를 이용하여 덮개에 걸여 개방
         고정시킴.
      ○ 내용물을 총 137㎏중 50㎏정도 꺼냈을 때 갑자기 염색기
         내부드럼덮개의 철사고리가 덮개로부터 이탈되면서
         덮개(약 30㎏)가 닫히면서 머리가 협착됨.

    라. 재해요인 추정 및 분석

      1) 재해요인 추정

        〔가정 1〕
         염색을 마친 후, 내용물을 꺼내기 위해 염색기의 본체 덮개를
         에어실린더를 이용하여 개방시키고, 내부드럼의 덮개를 열어
         고리를 사용하여 고정시킨 다음, 2인 1조가 되어 내용물을
         꺼내던 중 피재자의 머리가 덮개를 건드려 덮개의 구멍에
         걸려있던 고리가 이탈되면서 덮개가 닫힐때 머리부분에 맞아
         재화와 연결된 경우

        〔가정 2〕
         2인 1조가 되어 염색기에서 내용물을 꺼내던 중 내용물이 덮개를
         건드려 덮개의 고리가 이탈되어 덮개가 닫히면서 머리부분에
         맞아 재해와 연결된 경우

      2) 재해요인 분석
         조사결과 염색기의 본체와 내부드럼 덮개를 개방후 닫히는
         것을 방지하기 위하여 빗장(안전핀)을 사용하여 고정시켜 놓고,
         내용물을 넣거나 꺼내는 작업이 통상적으로 이루어지는데
         작업을 쉽게 하기위해 전화선과 철사고리를 이용하여 자체
         제작한 고리로 내부드럼덮개를 개방고정시켜 놓은 후,
         내용물을 꺼내는 작업을 실시한 작업내용으로 보아 CASE-1,
         CASE-2의 가능성이 모두 존재하는 것으로 추정됨.

  3. 재해원인

    가. 덮개 개폐구조 불량
        경첩 3개를 부착한 덮개를 수작업으로 개폐하므로 머리협착
        재해발생 가능성이 상존함.

    나. 고리를 임의제작 사용
        염색기의 내부드럼을 임의로 제작된 철사고리를 이용하여
        덮개구멍에 걸고 사용

    다. 관리감독 소홀
        염색기 본체에 설치된 빗장(안전핀)을 사용토록 관리감독을
        실시하여야 하나 임의제작한 철사걸이고리를 사용토록 방치함.

    라. 작업안전수칙 미게시
        염색기의 작업표준에 따른 안전수칙 미게시

  4. 동종재해 예방대책

    가. 덮개 개폐구조 개선
        덮개를 손으로 들지않고, 미는 미닫이 방법으로 개선하고,
        개방후에는 덮개가 닫히는 것을 방지하기 위해 내부드럼 자체의
        하강방지용 안전핀 등을 설치하여 안전도모

    나. 임의로 부착된 철사고리 제거 및 빗장 사용
        철사고리를 사용하여 작업자가 내부드럼 덮개의 구멍에 걸고,
        작업이 이루어질 때, 빗장(안전핀)을 미사용하는 경우가
        발생되므로 반드시 철사고리는 제거하여야 하며, 기 설치된
        빗장(안전핀) 사용토록 관리감독 철저

    다. 작업안전수칙 게시
        염색기의 측면 또는 전면에 안전수칙을 부착하여 반드시
        빗장(안전핀)을 걸고 내용물 취출 작업토록 하여야 함.

    라. 빗장(안전핀) 추가설치
        염색기의 본체 및 내부드럼의 덮개에 설치된 빗장(안전핀)을
        좌측에도 추가설치하여 이중 안전을 확보하여야 함.