제목 : 초지기 점검 작업중 협착
업종 : 지류 제조업
기인물 : 초지기
피해정도 : 사망 1명
공정 : 초지공정
재해유형 : 협착
날짜 : 1995년 05월
1. 재해개요
'95년 5월 ○일 13시 40분경 전주공단 소재 ○○종합개발
초지공정에서 피재자가 초지2호기의 하부 Cylinder와 상부의 Couth
Roll 사이에서 엎드린 자세로 Slice Lip 틈새조정 작업중 상부
Couth Roll을 지지하고 있던 Air Cylinder Hose가 빠지면서 Couth
Roll이 하강하여 피재자가 협착 사망한 재해임.
2. 재해원인 조사
가. 작업공정
┌────┐ ┌─────┐ ┌──────┐
│원료투입│ → │ 해 리 │ → │ 정 선 ├──┐
└────┘ └─────┘ └──────┘ │
│
┌────┐ ┌─────┐ ┌──────┐ │
│출 하│ ← │ 제 품 │ ← │ 초 지 │←─┘
└────┘ └─────┘ └──────┘
(재해공정발생)
나. 기인물 : 초지기
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│ 기 기 명 칭 │ 구 분 │ 제 원 │
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│ │ SIZE │ Φ1,300×2,960(L) │
│ │ 무 게 │ 1,300kg │
│하부 Cylinder │ 구동모타 │ DC 300HP │
│ │ 속 도 │ 420m/min │
│ │ 재 질 │ 동+스텐레스 강 │
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│ │ SIZE │ Φ600×2,960(L) │
│ │ 무 게 │ 600kg │
│상부 Couth Roll │ 구동모타 │ DC 300HP │
│ │ 속 도 │ 420m/min │
│ │ 재 질 │ Steel+비금속 │
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다. 작업상황
○ 정선된 원료가 초지기의 Cylinder 및 Felt에 정상적으로
투입되지 않아 초지기를 정지시킨후 원료투입 부분의 조정을
위하여 기계상부(Air Cylinder Hose 연결부)와 하부
Cylinder에서 각 2명씩 작업 시작
○ 피재자는 하부에서 원료 공급 부위의 틈새 조정을 위하여
상부의 Couth Roll이 Air Cylinder에 의하여 20cm정도 떠올려진
상태에서 머리를 넣고 Slice Lip 틈새조정을 실시
○ 기계 상부에서는 Bolt, Nut를 조이는 작업중 상부 Couth Roll을
지지하고 있던 Air Cylinder의 Hose가 연결구에서 빠지면서
Couth Roll이 밑으로 하강하여 피재자의 머리가 Couth Roll과
하부 Sylinder 사이에 협착됨.
3. 재해요인 추정
가. Air Cylinder 엘보우(비금속) 손상으로 인한 Hose 이탈
Couth Roll을 지지하고 있는 양쪽 2개소의 Air Cylindr중,
1개소(우측)의 Hose 연결 부위(엘보우)가 마모, 손상 등으로
Air 압력(4kg/㎠)을 견디지 못하고 Hose가 이탈, Air 압력이
약화되어 Roll이 하강.
나. 수동제어 판넬 레바 오조작
통로상에 설치되어 있는 수동제어 판넬에 안전조치가 되어 있지
않은 상태에서 주변 작업자들에 위해서 잘못 조작되어 Roll이
작동.
다. 상부 작업자의 부주의
실린더 상부에서 작업중이던 작업자들의 불안전한 행동으로
신체부위(손, 발) 또는 수공구에 의해 Air Hose가 접촉되어
Hose가 빠지면서 Roll이 하강.
4. 재해원인
가. 안전조치 미실시
Air 공급계통의 이상 발생시 Couth Roll이 불시 하강하지 않도록
안전조치 시행후 작업에 임하여야 하나, 안전조치를 미실시함.
나. Air Hose 임의교체 사용
기존 설치된 Air 공급용 파이프를 재질이 약한 고무호스로
임의교체 사용.
다. 보호구 미착용
작업보건상 안전모를 착용하여야 하나 지급된 보호구를 착용치
않고 작업함.
라. 안전교육 실시 미흡
교육이 지속적으로 시행되고는 있으나, 미흡한 실정이며
체계적인 교육실시 여건이 갖추어지지 않음.
5. 재해예방 대책
가. Couth Roll 불시하강 방지시설 보완
Cylinder Slice Lip 틈새조정 작업시나 Felt 교체작업시에는
Couth Roll 불시하강 방지조치 시설(Chain Block 등)을 보완하여
동 작업시 안전조치후 작업.
나. 제어 판넬에 안전표지판 게시 및 시건장치 설치
Couth Roll 작업시 수동제어 판넬에 "작업중" 또는 "조작금지"
등 안전표지 부착 및 조작 레바에 시건장치를 설치하여 시건후,
열쇠는 작업책임자가 보관토록 조치.
다. 설비 특성에 적합한 Air Hose 사용 및 관리
Air Hose는 고압, 외부 충격 등에 충분히 견딜수 있는
비철금속재(동파이프)로 교체(특히, 연결부위는 후렉시블한
금속재 나사이음으로 체결) 및 배관 라인과 연결부위를
외부접촉에 간섭되지 않도록 벽체 등에 견고하게 고정.
라. 안전보건 교육 철저
표준안전 작업수칙을 제정, 게시하고 작업자가 완전하게 숙지한
상태에서 작업이 이루어질 수 있도록 안전보건 교육 철저
마. 안전표지판 부착 및 보호구 착용
사고공정에서 예상되는 위험요인을 파악하여 관련 표지판을 부착
및 보호구(안전모 등)착용
바. 작업시작전 안전점검 철저
돌발적인 고장으로 인한 기계의 수리 및 보수작업 시행시에는
제어장치, 방호장치, 작업방법 등에 대하여 사전에 확인점검
철저.
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