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재해사례

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권취기 작동상태 확인작업중 협착 2004.06.14
작성자 : 관리자
     제목 : 권취기 작동상태 확인작업중 협착
     업종 : 제지업
   기인물 : 권취기
 피해정도 : 사망 1명
     공정 : 권취기작업
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1995년 08월


  1. 재해개요
    '95. 8 ○○일 09:10분경 경북 소재 ○○제지(주)의 권취기
  작업장에서 피재자가 방호울을 개방한 상태에서 제품 권취 작업상황을
  관찰하던중 제품 취출구 우측 롤사이에 말려들어가 로울러 프레임에
  머리가 부딪쳐 사망한 재해임.

  2. 재해요인 분석

    가. 작업공정

        ┌───┐   ┌───┐   ┌───┐   ┌───┐
        │해  리│→ │정  선│→ │농  축│→ │고  해│─┐
        └───┘   └───┘   └───┘   └───┘  │
        ┌───┐   ┌───┐   ┌───┐   ┌───┐  │
        │출  고│← │권  취│← │건  조│← │탈  수│←┘
        └───┘   └───┘   └───┘   └───┘
                         <재해발생 공정>

    나. 기인물 : 권취기

     ┌──────┬─────┬─────┬─────┬─────┐
     │최대회전속도│ Ride Roll│  Drum    │ Roll 폭  │  제품폭  │
     ├──────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
     │ 500(m/min) │Φ300(mm) │Φ420(mm) │ 2,900(mm)│ 2,800(mm)│
     └──────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

    다. 작업상황
      ○ 피재자와 동료 작업자 1명은 지관에 종이를 연결하여 Drum
         Roll을 가동시킴.
      ○ 권취기 후면 제품 배출구에는 방호문 및 인터록 장치가 되어
         있었으나, 인터록 장치를 개방한 상태로 작업함.
      ○ 피재자는 종이의 감김 상태를 확인하기 위해 작업상황을
         관찰함.

    라. 재해요인 추정
      (추정 1) : 피재자가 방호문 지지대에 걸터 앉아 작업상황을
                 관찰하던중 전도되어 제품 취출구 롤 사이로 말려
                 들어가 로울러 프레임에 머리가 부딪쳐 사망함.
      (추정 2) : 롤이 회전하고 있는 상태에서 방호문 내측에 있던
                 이물질을 제거하던중 전도되어 롤에 말려들어가
                 로울러 프레임에 머리가 부딪쳐 사망함.

      [참고사항]

       권취작업 : 1) 초지기에서 감아낸 종이를 다시 일정한 나비와
                     길이로 균일하게 감아 제품을 완성하는 공정
                  2) 그림 1과 같이 권취기에 초지 롤을 놓고 종이의
                     끝을 Papper Roll, Tension Controller, Knife
                     Ass'Y를 통과시켜 지관에 연결하고 Drum Roll을
                     회전시키면 지관이 Drum Roll과 반대방향으로
                     회전하여 지관에 종이가 감기면서 Knife
                     Ass'Y에서 규칙대로 절단하게 됨.

     [그림1] 리와인터기 개략도

  3. 재해원인

    가. 불안정한 상태 및 불안전한 행동
        안전장치인 연동장치를 피재자가 임의로 기능을 제거하여
        취출구 Roll 방호장치와 인터록 기능이 해제된 상태에서 작업
        실시

    나. 관리감독 소홀
        위험요소가 잠재된 작업장에 대한 관리감독 소홀로 인하여
        불안전 상태가 방치됨.

  4. 재해예방 대책

    가. 안전장치 기능 유지
        방호울의 인터로크 장치는 항상 정상 상태로 유지될 수 있도록
        함.

    나. 안전장치의 기능 보완
        방호울이 수동회전식 상하 개폐구조에서 자동문으로 구조를
        변경하고 인터로크기구는 A형과 B형 스위치를 조합한 이중
        구조[그림2]로 하여 작업자가 임의로 인터로크 기구를 개방하여
        사용치 못하도록 함.

      [그림2] 방호문을 개조하여 인터록 기구를 재설치한 모습

    다. 안전교육 실시
        작업자가 안전장치를 올바르게 사용할 수 있도록 작업표준에
        의한 작업방법과 응급조치방법 등에 대한 안전교육 실시

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