제목 : 지게차 보수작업중 협착
     업종 : 지류 제조업
   기인물 : 지게차
 피해정도 : 사망1명
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1994년 12월


  1. 재해개요

       '94년 12월 ○일 경남 소재 ○○제지(주)에서 전일 작동유가
     누출되어 세워놓은 지게차를 피재자가 수리하여 사용할 목적으로
     지게차를 시동시키고 포크(Fork)를 상승시켜 놓은 상태에서 하부에
     들어가 유압 호스 조인트 부분을 분해하던중 갑자기 작동유가
     드레인되면서 포크가 하강하여 협착 사망한 재해임.

  2. 재해 원인조사

    가. 재해발생 공정

    ┌───────┐    ┌────────┐    ┌───┐    ┌──┐
    │원료(폐지)입고├─▶│선별(불순물제거)├─▶│PULPER├─▶│조성├─▶
    └───────┘    └────────┘    └───┘    └──┘
                              * 지게차 사용

    ┌───┐    ┌────┐    ┌─────┐
    │초  지├─▶│리와인다├─▶│제품.출고 │
    └───┘    └────┘    └─────┘
      (지게차 용도:원료투입, 불순물선별, 환경미화 등)

    나. 기인물
┌───┬──┬──────────────┬───┬──┬──┬──┬───┐
│      │    │          F O R K           │      │등록│최종│보유│면  허│
│형  식│하중├────┬────┬────┤유  압│    │검사│    │      │
│      │    │최대높이│상승속도│하강속도│      │년도│ 일 │댓수│소지자│
├───┼──┼────┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼───┤
│FD 35M│3.5 │ 3,000  │  420   │300-400 │150   │'91.│'94.│3대 │ 1명  │
│      │TON │    ㎜  │ ㎜/sec │ ㎜/sec │㎏/㎠G│  3.│  3.│    │      │
└───┴──┴────┴────┴────┴───┴──┴──┴──┴───┘

    다. 작업상황
       1) 사고전일 지게차 운전자는 지게차의 리프트 실린더(Lift cylinder)의
          유압호스(150kg/㎠g)가 손상되어 작동유가 누출되는 것을
          발견하고 수리를 위해 폐지야적장에 세워둠
       2) 사고당일 피재자는 평상시와 마찬가지로 아침 07:00에 출근하여
          원료야적장 폐지정리등 환경미화를 실시할 목적으로 지게차에 감
       3) 폐지 야적장에 주차된 지게차의 리프트 실린더 유압호스에서
          작동유가 누출되는 것을 발견하고 호스를 교체, 수리하고자
          안전조치 및 유압계통을 모르는 상태에서 지게차를 시동하여
          포크를 상승시킴
       4) 지게차 하부에 들어가 유압호스 연결부를 분해하던중 갑자기
          작동유가 드레인되면서 포크가 하강하여 피재자가 협착 사망한
          재해임

       [그림] 유압 HOSE의 JOINT부분 분해지점

    라. 재해요인 추정
        지게차를 시동, FORK를 상승시켜 놓고 BUCKET하부에 들어가 유압
        HOSE JOINT부분 분해로 작동유가 DRAIN되었고, 이때 FORK의
        하강으로 협착된 원인을 추정해 보면
        피재자의 원료야적장에 주차중인 지게차의 작동유 누출 확인으로
        환경 미화작업을 하기 위하여 시동을 하고 FORK를 상승했으나 유압
        SYSTEM 이해 부족으로 안전 BLOCK등 안전 조치없이 유압 HOSE
        JOINT 부분을 분해 하였고 이로 인하여 작동유가 DRAIN 되었으며
        이때 FORK (BUCKET 장착:0.35TON)는 300-400mm/sec로
        하강(압력보상 유량조절 VALVE)되어 협착 사망한 것으로 추정됨.

  4. 재해원인

    가. 무면허 운전자가 지게차 기동 및 정비
        피재자는 자격면허가 없는 무자격자로써 유압 System등 지게차에
        대한 지식이 없는 상태에서 사고당일 임의로 지게차를 기동시키고
        유압호스 연결부를 분해하였음.

    나. 작업전 안전조치 미흡
        포크(Fork)의 하락으로 인한 협착재해를 방지하기 위하여
        안전블록등을 설치하고 작업하여야 하나 이를 이행치 않고
        버켓(Bucket)하부에 들어가 분해작업을 실시함.

    다. 관리감독 소홀
        고장이 발생한 지게차의 KEY를 꽂아 놓은 상태로 주차(Parking)시켜
        무자격 근로자가 쉽게 조작, 운전할 수 있도록 함.

    라. 안전표지 미게시 등
        지게차의 고장을 알리기 위한 운전.조작금지 표시를 하지 않았으며
        유압계통등 주요부분이 고장났음에도 불구하고 관리감독자에게
        사전보고가 되지 않음.

  5. 재해예방 대책

    가. 지게차, 페이로다등 중기는 운전자외 타인이 운전 또는 조작할 수
        없도록 하고, 키(KEY)보관은 관리감독자가 통합 관리함.

    나. 유압 System등 주요부분의 부품교환이나 정비는 경험이 풍부한
        정비유자격자 또는 정비 전문업체에 위탁하여 하도록 하고 검사,
        정비등 이력카드를 기록, 유지함.

    다. 중기 운전자는 고장 발견시 즉시 관리감독자에게 보고하고, 중기가
        고장임을 알리는 안전표지를 부착하여야 함.

    라. 유압계통등 협착의 위험이 있는 부분의 정비를 하고자 할 때에는
        사전에 안전블록등을 설치한 후 작업을 실시함.

    마. 중기 운전자 및 정비자에게는 주기적으로 안전교육을 실시하고
        운전석등 보기 쉬운곳에 안전수칙을 부착하여 근로자가 숙지할 수
        있도록 함.