제목 : 스크류 콘베이어를 점검하던중 협착
     업종 : 목재 및 나무 제품제조
   기인물 : 스크류콘베어
 피해정도 : 사망 1명
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1991년 02월


  1. 재해발생경위

       1991.2.23. 03:00경 하드보드(Hard Board) 생상공장에서
     칩퍼＊(Chipper) 책임자인 재해자가 싸이로 벙커(silo Bunker) 상부에서
     칩(Chip) 이송용 스크류콘베이어(screw Conveyor)의 점검문을 열고
     내부를 점검하더중 콘베이어의 이송용 스크류날 부분에 좌측팔이
     감기면서 머리부분이 협착되어 사망하였다.

     주) *칩퍼(Chipper) : 나무조각을 잘개 부수는 기계

  2. 특성요인도

                              ┌──────────┐
                              │물적요인(불안정상태)│
                              └────┬─────┘
          ┌────┐                  │콘베이어 부위 ┌────┐
          │작업종류│ 점검문에 안전장치│ 의 빙판방지  │발생형태│
          └─┬──┘ 미설치           │◀──────└──┬─┘
 콘베이어점검 │        ───────▶│ 점검문 설치위치    │   협착
──────▶│                        │ 부적합             │◀───
              │                        │◀──────      │
              ▼                        ▼                    ▼    ┌───┐
─────────────────────────────────▶│ 재해 │
                  ▲                       ▲               ▲      └───┘
                  │                       │               │
                  │       열쇠관리 및     │               │  스크류 콘베이어
  안전교육 미실시 │      표지판 미부착    │               │◀──────
────────▶│   ─────────▶│ 위험부분에접근│
                  │                       │◀────── │
            ┌──┴──┐                 │           ┌─┴─┐
            │관리적요인│                 │           │기인물│
            └─────┘                 │           └───┘
                                 ┌────┴─────┐
                                 │인적요인(불안전행동)│
                                 └──────────┘

  3. 작업상황

    가. 전체공정

       ┌────┐    ┌───┐    ┌─────┐    ┌──┐
       │ 원자재 ├─▶│ 분쇄 ├─▶│ 칩을 세척├─▶│해섬│
       └────┘    └───┘    └─────┘    └──┘
      (원목,미송등)   (사고공정)                     (섬유질 분해)

       ┌───┐  ┌───┐  ┌───┐  ┌───┐  ┌───┐  ┌───┐
       │ 도포 ├▶│ 건조 ├▶│ 성형 ├▶│ 압착 ├▶│ 재단 ├▶│ 출하 │
       └───┘  └───┘  └───┘  └───┘  └───┘  └───┘
      (접착제, 수지)

    나. 분쇄공정(사고공정)

       ┌───┐    ┌───┐    ┌───┐    ┌───┐    ┌───┐
       │ 적재 ├─▶│ 분쇄 │─▶│운반1 ├─▶│운반2 ├─▶│ 저장 │
       └───┘    └───┘    └───┘    └───┘    └───┘
        콘베이어      분쇄기를     버킷엘리베     스크류콘베     싸이로
        를 이용       이용         이터를 이용    이어를 이용

       본쇄작업은 1991.2.23. 01:00경 총인원 6명이 공동으로 작업을
       하였다. 그러나 03:00경 싸이로에 칩(Chip)이 가득하게 되어
       도종실(controlroom) 판넬의 파일롯트등이 켜지자 재해자가
       동료작업자에게 기계를 정지하라고 지시하였다. 그리고 후라쉬를
       가지고 콘베이어에 올라간 재해자가 콘베이어점검문을 열고 내부를
       들여다 보던 중 머리와 손전등을 잡은 좌측팔이 스크류 커버(Screw
       Cover) 사이에 협착되었다.

       [그림] 스크류콘베이어 도면

  4. 재해발생원인

    가. 점검문의 설치위치 부적합
        제작시 설치된 점검문(연동장치가 되어 있음) 위로 배관이
        설치되어 있어서 점검문을 완전히 열수 없었다. 그래서 간이로
        앞부분에 점검문을 별도로 설치하였다.

    나. 점검문에 안전장치의 미설치
        작업자가 콘베이어의 내부를 점검하기 위하여 점검문을 열경우
        작동이 되지 않도록 하는 안전장치(Inter lock syste)가 없었다.

    다. 표지판 미부착 및 열쇠관리 소홀
        기계의 운전을 정지한 때에 다른 사람이 운전하는 것을 방지하기
        위한 조치를 하지 않았다.

    라. 빙판을 방치
        콘베이어 주위에 눈이 와서 쌓인 빙판을 제거하지 않았다.

  5. 동종재해예방대책

    가. 점검문은 내려다 볼수 있도록 설치
        점검문을 작업자가 보기 쉽게 상부에서 하방향으로 내려다 볼수
        있게 설치한다.(제작시 설치된 점검문을 사용토록 한다.)

    나. 안전장치 설치
        점검문에는 리미트 스위치를(모터와 연동)설치하여 점검문
        개방시 급정지 가능한 구조(전자 Break 설치)로 설치한다.

    다. 점검문은 투명판으로 설치
        점검문을 투명판(아크릴, 안전유리등)으로 하여 문을 열지
        않아도 내부를 들여다 볼 수 있는 구조로 한다.

    라. 비상정지 스위치의 설치
        비상정지 스위치는 위험부위(점검구)에서 동작시킬 수 있는
        위치에 설치한다.

    마. 표지판 및 시건장치 설치
        기계의 운전을 정지한 때에는 다른 사람이 당해 기계를
        운전하는것을 방지하기 위하여 당해기계의 기동장치에 시건장치를
        하고 그 열쇠를 별도 관리하거나 표지판을 부착하는등 필요한
        조치를 하여야 한다.