제목 : 체인블록으로 ㄷ형강 운반보조 작업중 추락
     업종 : 건설업
   기인물 : 개구부
 피해정도 : 1명사망
 재해유형 : 추락
     날짜 : 1991년 10월


  1. 재해발생경위

       이 재해는 1991.10.22. 17 : 00경 J엘리베이터 시공업체가
     시공하는 미술회관 작품 운반용 승강기 교체공사 현장에서 일어난
     재해이다.

       사고 당일 근로자 2명이 기존 기계식 엘리베이터 및 프레임(Frame)을
     철거하고, 마지막 옥상층 기계식의 ㄷ형 찬넬보(ㄷ 150×75, L= 3.4m)를
     절단기로 절단후 천정에 매단 Chain Block을 이용하여 운반작업을 하던
     중, 찬넬의 흔들림을 방지하기 위한 보조로우프를 쥐고 있던 근로자가
     동 찬넬 단부가 갑자기 흔들리며 낙하하자 당황하여 보조 로우프를 놓지
     않아 개구부 쪽으로 끌려 가면서 추락 사망하였다.

     [그림1] 재해발생 상황도

  2. 특성요인도

                       ┌───────────┐
                       │ 물적요인(불안전상태) │
                       └──────┬────┘
                                     │
                                     │
         ┌────┐  추락방지조치  │         ┌─────┐
         │작업종류│  미흡          │         │ 발생형태 │
         └──┬─┘                │         └──┬──┘
               │      ──────▶│               │
     찬넬운반  │                    │        추락   │
     ────▶│                    │       ───▶│
               │                    │               │
               ▼                    ▼               ▼          ┌───┐
    ──────────────────────────────▶│ 재해 │
                ▲                    ▲                 ▲       └───┘
                │ 안전담당자미지정   │ 보조로우프를    │
  안전교육미실시│◀──────      │     놓지않음    │
  ──────▶│                    │◀──────   │
                │                    │                 │
                │      보호구미착용  │          개구부 │
                │      ──────▶│       ────▶│
      ┌────┴┐                  │                 │
      │관리적요인│                  │                 │
      └─────┘      ┌─────┴─────┐ ┌─┴──┐
                          │ 인적요인(불안전행동) │ │ 기인물 │
                          └───────────┘ └────┘

  3. 재해발생원인

    가. 추락방지 조치미흡
         1) 근로자가 추락할 위험이 상존하고 있는 개구부임에도 공사를
            빨리 마무리하려고 추락을 방지하기 위한 표준안전난간을 설치하지
            않고 작업에 임했다.
         2) 난간등을 설치하기가 곤란한 경우 안전대를 지급하는 등 추락에
            의한 위험을 방지하기 위한 필요한 조치를 취하여야 하나 하지
            않았다.

    나. 안전담당자 미지정
        찬넬을 해체하여 아래로 운반하는 작업이므로 안전담당자를
        지정하여 당해작업을 지휘 감독케 하여야 하나 지정하지 않았다.

    다. 안전교육 미실시
        중량물을 취급하는 작업을 할 때에는 작업시작전에 중량물
        취급의 올바른자세 및 복장을 점검하고 작업시 필요한 사항을
        근로자에게 주지 시켜야 하나 하지 않았다.

    라. 찬넬의 흔들림을 방지하기 위한 보조로우프를 찬넬이 과도하게
        흔들릴때 바로 놓았어야 했으나 당황하여 놓지 않았다.

    마. 안전모 미착용

  4. 동종재해예방대책

    가. 표준안전난간의 설치
        추락의 위험이 있는 장소에는 다음과 같은 구조의 표준안전난간을
        설치한다.
        1) 상부난간대는 바닥면, 발판 또는 경사로의 표면으로 부터 90㎝
           정도의 높이를 유지하여야 한다.
        2) 중간대는 바닥면, 발판 또는 경사로의 표면으로 부터 45㎝ 정도의
           높이를 유지하여야 한다.
        3) 난간기둥은 상부난간대와 중간대를 지지할 수 있는 충분한 강도와
           간격을 유지하여야 한다.
        4) 상부난간대와 중간대는 난간길이 전체를 통하여 바닥면과 평행을
           유지하여야 한다.

        [그림2] 표준안전난간의 설치

    나. 안전모 및 안전대 착용 및 방망의 설치
       1) 물체의 낙하 및 비래에 의한 위험을 방지 또는 경감, 추락에 의한
          위험을 방지 또는 경감, 머리부분의 감전재해를 방지하기 위하여
          현장에서는 항상 안전모를 착용하여야 한다.
       2) 표준안전난간 설치가 현저히 곤한한 경우 방망을 치거나
          근로자에게 안전대를 착용하여야 한다.

       [그림3] 안전모·안전대 착용

    다. 안전담당자 지정
        사업주는 당해 사업장의 관리감독자에게 당해 직무와 관련된
        안전보건상의 업무를 수행하도록 하여야 하며, 위험방지가 특히
        필요한 작업에 있어서는 당해 작업의 관리감독자를 안전담당자로
        지정하여 다음의 업무를 수행하도록 하여야 한다.
        1) 유해 또는 위험한 작업에 근로자를 사용할 때 실시하는 교육
        2) 당해 작업과 관련된 유해 또는 위험한 기계기구 및 설비에 대한
           자체검사
        3) 중량물 취급작업시에는 작업시작전에 중량물 취급의 올바른 복장
           및 자세 등 필요한 사항을 근로자에게 숙지시킬 것