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| 오조작으로 인한 유독가스 누출(CCPS) | 2006.11.01 | |||||||||||||||||
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| 작성자 : 관리자 |
 첨부파일(1)
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사고속보(2006.8.17) KOSHA-CCPS-0605
1. 사고개요 ○ 2006. 8월 경기도 시흥시 시화공단 소재 인쇄회로기판 제조공장에서 위험물 납품업체 직원(단독작업) 이 1층에서 염산탱크(3층) 주입구(Hose)을 염소산나트륨 주입구로 오인하여, 잘못 연결하고 염산 탱크에 염소산나트륨을 주입함으로써, 이상반응에 의해 유독가스가 발생, 인근사업장 근로자 72명이 중독된 재해임
2. 사고 공정 및 재해발생과정
ㅇ PCB기판 제조공정 공정흐름도
- 원료 → 현상 → 수세 → 박리 → 수세 → 건조 →출하
- 사고발생공정은 PCB기판 제조공정중 Cu 에칭용 원료로 사용하는 염산과 염소산나트륨 저장탱크에 원료를 잘못 주입함으로써 발생됨 ※ Cu에칭 : 동판 위에 회로를 현상한 후 드라이필름으로 보호한 상태에서 산세, 수세 등을 거쳐 필름으로 보호되지 않은 동(Cu)은 부식 제거되고 회로만 남게 하는 공정
ㅇ 재해발생과정
- 13:50경 1층에서 위험물 납품업체 직원이 염소산나트륨을 3층 탱크(PE) 주입하려고 함
- 작업자가 염산탱크 Hose 주입구를 염소산나트륨 주입구로 오인？연결함 ※ 1층에 설치된 탱크 연결주입구는 3개(폐산, 염산, 염소산나트륨)이나 염산탱크 주입구만 유성 매직으로 표기되어 있음
- 염산탱크에 염소산나트륨을 잘못 주입시, 염산과 염소산나트륨이 반응하여 독성가스가 생성됨 ※ 염산탱크 내 염산 잔량은 약700kg, 염소산나트륨 주입량은 40～50kg으로 추정
- 생성된 독성가스가 탱크 상부 맨홀 등 개구부를 통해 급격히 인근사업장으로 확산되어 인근사업장 근로자 72명이 매스꺼움 등을 유발하여 인근병원 4개소 분산배치 치료 중 사고당일 30명이 퇴원 하고 이틀 후에 나머지 42명 전원 퇴원 조치
ㅇ 사고 물질 명 : 염소산나트륨(23%)과 염산(30%) 혼합에 의한 부산물 <반응식> 2NaClO3 + 4HCl = 2ClO2 + Cl2 + 2NaCl +2H2O ※ 염소(Cl2), 이산화염소(ClO2) 발생추정
4. 사고원인
ㅇ 위험물 주입구에 내용물 표기 미흡 - 3층에 위치하고 있는 탱크에 위험물을 주입하는 연결구가 1층에 3개 설치되어 있으나 각각의 해당 주입 내용물을 확인할 수 있는 표기가 미흡하거나 표기되지 않아 작업자의 오조작을 유발할 수 있음
ㅇ 위험물 주입구의 설치상태 미흡 - 위험물 탱크 주입구는 염산이 고정배관, 염소산나트륨 및 폐산이 이동용 배관으로 연결되도록 되어 있는 등 주입구 및 배관 설치상태가 미흡함
ㅇ 안전의식 미흡 - 해당 작업자는 입사 1개월 미만의 신규작업자로 취급물질에 대한 내용물정보 및 위험성에 대해 무지하여 잘못 연결하였을 수 있음
5. 사고예방대책
ㅇ 위험물 주입구에 내용물 표기 - 탱크 위험물 주입연결구에는 내용물 정보를 알 수 있도록 명칭을 부착
ㅇ 위험물 주입구는 고정형으로 설치 - 위험물 탱크 주입 및 배출구는 고정형으로 설치하여 이동용 배관 사용에 따른 작업자의 판단착오에 의한 불안전행동 요소를 제거
ㅇ 안전의식 미흡 - 유해화학물질 취급 작업자는 취급물질에 대한 위험성 및 안전작업요령을 숙지할 수 있도록 특별 안전보건교육을 실시
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