제목 : 이동식 사다리에서 전도
  속보번호: 안전제99-30호
     날짜 : 1999년 10월
     업종 : 화학제품제조업
   기인물 : 이동사다리
 재해유형 : 추락
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 스팀배관보차온공사

 (중대재해속보)
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 │재해개요  출하작업장에서 이동식 A형 사다리에 올라가 스팀배관 보 차      │
 │          온공사를 하고 내려오다가 미끄러져 뒤로 넘어지면서 머리        │
 │          를 콘크리트 바닥에 부딪혀 치료 도중 사망함                    │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 이동사다리 설치시 기준에 맞게 견고한 구조로 설치           │
 │          ○ 안전모 착용                                                │
 │          ○ 2인 1조로 작업                                             │
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1. 재해개요

   1999년 ○월 ○일 13:20분경 전북 소재 ○○(주) 출하 작업장에서 이동식 A형
   사다리에 올라가 스팀배관 보온공사를 하고 내려오다가 미끄러져 뒤로 넘어
   지면서 머리를 콘크리트 바닥에 부딪혀 치료 도중 사망함

      
          [그림 1]

2. 재해발생과정

  ○ 이동식 A형 사다리
     - 사다리 총길이 : 2,860mm, 디딤판 간격 : 290mm, 디딤판 폭 : 330mm
     - 사고당시 설치된 사다리의 최고높이 : 1,630mm
     - 사고당시 설치된 사다리의 최상부 디딤판 높이 : 1,510mm
     - 사고당시 설치된 사다리의 벌린 폭 : 1,590mm (다리간 폭)

  ○ 피재자는 물류과 제 3출하대 옥내 작업장에서 이동식 A형 사다리에 올라가
     3.2m높이의 스팀배관 보온작업을 실시함
    ※스팀배관의 보온 작업구간은 약 10m정도로 보온재를 유리섬유 제품박스(2단,
      지면으로부터 2,790mm 높이)위에 올려놓고, A형 사다리 위에 서서 보온재를
      집어서 스팀배관에 설치하는 작업을 단독으로 수행함

  ○ 사다리에서 내려오다 발이 미끄러지면서 지면에서 2번째 디딤판에서 오른쪽 발
     이 걸려 넘어지며(높이 390mm) 뒤로 넘어져 머리를 콘크리트 바닥에 부딪혀 극
     소량의 출혈이 있고, 2분후 119 구급대에 의해 ○○의료원으로 후송하여 치료
     중 사망함

3. 재해발생 원인

  가. 이동식 사다리의 부적절한 설치

      기인물인 사다리는 높이(길이)조정이 가능한 이동식 사다리로 오르내림시
      사다리가 불시 하강을 방지하고, 디딤판 간격이 일정하게 유지되도록 하고,
      고정핀(Locking Pin)을 고정시켜야 하나, 디딤판 간격이 불균일한 상태에서
      한쪽 고정핀만을 고정하여, 내려올 때 미끄러지는 원인이 되었음

  나. 안전모 미착용

      이동식 사다리를 이용하여 설비 개·보수작업등을 하는 경우에 사다리의
      흔들림등으로 인한 추락·전도등의 위험이 있으므로 안전모를 착용하여,
      넘어질 경우 등의 피해를 줄여야 하나 안전모를 착용하지 않음

  다. 단독작업 수행
      이동식 사다리를 견고하게 고정설치 하지 않은 작업대에서 보온재를 작업위치
      로 올리놓고, 설치하는 작업을 혼자 수행하여 보온재를 지면으로 부터 박스위
      로 옮기기 위해 내려오는 과정에 발이 미끄러짐

4. 동종재해 예방대책

  가. 이동사다리 설치시 표준화된 기준에 맞게 견고한 구조로 설치
      이동식 사다리는 미끄러짐, 흔들림, 전도등 불안정한 요소가 많으므로 표준
      규격에 맞게 견고한 구조로 설치하여야 함
      ※ 이동식사다리 기준
         ① 받침대 : 디딤판의 간격은 25∼30cm의 동간격으로 설치
         ② 사다리폭 : 30cm 이상으로 하고, 길이는 6m 초과 금지
         ③ 설치각도 : 수평면과 75도 정도가 적당함

  나. 안전모 착용
      지면보다 높은 위치에서 불안정한 작업대를 이용하여 작업시 몸의 균형 상실
      로 인한 추락·전도의 위험이 높으므로 안전모를 착용하여 넘어질 경우등의
      피해를 최소화 하여야 함

  다. 단독작업 지양
      이동식 사다리를 사용한 몸의 움직임이 많은 작업을 할 때에는 작업재료,
      공구전달자, 사다리 지지자 역할을 할 수 있도록 2인 1조 이상으로 작업을
      수행하여야 함