제목 : 절곡작업 중 철판 파단
  속보번호: 안전제99-27호
     날짜 : 1999년 10월
     업종 : 기계기구제조업
   기인물 : 절곡기
 재해유형 : 비래
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 절곡상태점검작업


 (중대재해속보)
 ┌────────────────────────────────────┐
 │재해개요  제관작업장에서 작업자 2명이 500톤 절곡기를 이용하여 철        │
 │          판을 절곡하던 중 소재인 철판이 파단되며 날아가 절곡기         │
 │          옆에서 소재를 공급하고 절곡상태를 확인하던 작업자의 얼        │
 │          굴에 맞아 사망함                                              │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 상부지그 굽힘반경 증대                                     │
 │          ○ V 굽힘형 하부지그 사용                                     │
 │          ○ 절곡기 리미트스위치 위치 조정                              │
 │          ○ 지그설계 및 표준절곡작업방법 제정·운용                    │
 └────────────────────────────────────┘
1. 재해개요

   1999년 ○월 ○일 16:55분경 경북 소재 ○○(주)의 제관작업장에서 작업자 2명이
   500톤 절곡기를 이용하여 철판을 절곡하던중 소재인 철판이 파단되며 날아가 절곡
   기 옆에서 소재를 공급하고 절곡상태를 확인하던 작업자의 얼굴에 맞아 사망함

     
        [그림 1]
2. 재해발생과정

 가. 기인물
     기인물인 절곡기는 압입능력 500톤인 액압식 프레스이나 상하금형 대신에 절곡
     작업을 하기 위해  지그를 설치하여 사용하고 있었음

 나. 재해발생 상황

  ○ ○○로부터 수주받은 제품을 제작하기 위한 절곡 준비작업으로 직경 46mm의 환
     봉 2개를 간격 41mm로 4곳에 태그 용접하여 하부지그를 제작함

  ○ 탄소강 재질의 철판(SS41, 두께 25mm)을 27도 각도로 절곡하기 위해 피재자는
     하부지그에 소재 공급을 담당하고, 동료 오○○는 절곡기 조작을 담당하여 절곡
     작업을 수행함

  ○ 피재자가 소재를 지그위에 올려놓고 소재 절곡상태를 확인하기 위해 절곡기
     옆쪽(작업점에서 옆으로 약 1.1m 떨어진 지점)에 쪼그려 앉아 있는 상태에서
     작업하던 중 오○○이 꽝하는 소리에 놀라 스위치를 정지시킨후 절곡기 뒤로
     돌아가 보니 피재자의 얼굴에서 피를 흘리며 쓰러져 있는 것을 발견하고 병원
     으로 후송하였으나 사망함


3. 재해발생 원인

 가. 부적합한 지그 사용

  ○ 상부지그의 최소 굽힘반경이 4mm로 기준치보다 너무 작아 인장하중을 받은 소
     재에 균열이 발생하는 원인이 되었음
     ※반연강의 최소굽힘 반경
      1 ∼ 1.5 = R (상부지그 최소굽힘반경) / t (소재두께)
      R이 작으면 굽힘부분에 균열이 발생할수 있고, 너무 크면 스프링백 현상이 나
      타나 요구되는 굽힘각도를 얻기 어려움
  ○ 하부 지그로 환봉(직경 46mm)을 사용하여 절곡작업시 소재가 구부러져 지그에
     접촉되면 절단력이 작용하므로 파단발생 위험이 있었으며, 상부지그가 하부지그
     의 중심에서 약 6mm정도 벗어나 있어 위험성이 더욱 증가하였음

 나. 절곡기 리미트스위치 위치 부적절
     절곡기의 상부지그 하강종료 리미트스위치가 필요로 하는 위치보다 약 200mm
     정도 낮은 지점에 설치되어 있어 절곡작업시 하강 종료점을 넘어 작업할수 있는
     상태였음

 다. 지그설계 및 표준절곡작업방법 미제정
     소재의 재질, 두께, 폭등을 고려한 지그설계 및 표준절곡작업벙법 등이 미 제정
     된 상태에서 절곡기를 사용하여 무리하게 철판 절곡작업을 수행함

4. 동종재해 예방대책

 가. 절곡 작업용 지그 개선

  ○ 상부지그의 최소 굽힘반경을 25∼37mm가 되도록 개선하여 굽힘작업시 소재에
     균열이 발생하는 것을 방지하여야 함

  ○ 하부지그는 필요한 굽힘각도를 얻을수 있는 전용 V굽힘형 지그를 선택하여
     사용 하여야 함

 나. 절곡기 리미트스위치 위치 조정
     절곡기 상부지그 하강종료 리미트스위치는 필요로 하는 위치에서, 하강 비상
     정지스위치는 하강종료스위치 이상 발생시 즉시 작동할수 있는 위치로 옮겨
     사용하여야 함

 다. 지그설계 및 표준절곡작업방법 제정.운용
     소재의 재질, 두께, 폭등을 고려한 지그설계 및 표준절곡작업방법을 제정하여
     무리한 절곡작업을 하지 않도록 하여야 함