제목 : 배합기에 협착
  속보번호: 안전제99-38호
     날짜 : 1999년 11월
     업종 : 기타제조업
   기인물 : 배합기
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 배합기 청소 작업

 (중대재해속보)
 ┌────────────────────────────────────┐
 │재해개요  대용유 배합 작업장에서 주전원을 차단하지 않고 배합기          │
 │          청소 작업을 하던 중 배합기가 작동하여 임펠러가 회전하         │
 │          면서 배합기와 임펠러 사이에 협착되어 사망한 재해임            │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 주전원 Key 스위치 설치                                     │
 │          ○ 안전표지 부착                                              │
 │          ○ 덮개에 연동장치 설치                                       │
 └────────────────────────────────────┘
  
　[그림 1 ]
　


1. 재해개요

   1999년 ○월 ○일 14:10분경 충남 소재 (주)○○ 대용유 배합 작업장에서 주전원을
   차단하지 않고 배합기 청소 작업을 하던 중 배합기가 작동하여 임펠러가 회전하면
   서 배합기와 임펠러 사이에 협착되어 사망한 재해임

2. 재해발생 과정

 가. 작업공정

┌─────┐        ┌────┐        ┌────┐        ┌────┐        ┌────┐      ┌────┐
│원재료    │        │계 량   │        │배 합   │        │분 쇄   │        │포 장   │      │출 하   │
│입고      │        │        │        │        │        │        │        │        │      │        │
│          │        │        │        │        │        │        │        │        │      │        │
└─────┘        └────┘        └────┘        └────┘        └────┘      └────┘
                             ※재해발생

 나. 재해발생 상황

    o 13:30분경 작업반장 지○○로부터 배합기 청소 지시를 받은 피재자는 13:50분경
      배합기(가로x세로x높이:1500x820x960mm)의 주전원을 차단하지 않고 배합기 청
      소 작업을 시작함
    o 14:00경 지게차를 운전하던 이○○가 배합기의 주전원이 차단되지 않아 전원램
      프가 켜져 있는 것을 발견하고 작업반장에게 보고함
    o 약 2-3분후 이○○는 배합기에서 이상한 소리가 들려, 확인한 결과 배합기 내부
      에 피재자가 들어가 있는 상태에서 머리만 보이는 것을 발견하고, 즉시 메인 전
      원을 차단하고 피재자를 구출하여 병원으로 후송 중 사망함
      (이○○로부터 주전원 미차단 상태를 연락받은 작업반장이 주전원을 차단하기
      위하여 메인 조작 판넬에 접근하였으며 이때 배합기의 조작 스위치를 오조작하
      여 배합기가 운전된 것으로 추정됨 : 상부 local스위치를 ON 시키고 아래층의
      조작판넬에 설치된 수동/자동 선택 스위치를 자동으로 선택시 운전됨)

3. 재해발생 원인

 가. 조사자 의견

     이○○로부터 주전원이 차단되지 않았다는 연락을 받은 작업반장이 배합기 조작
     판넬에서 주전원을 차단하기 위하여 조치중에 조작 스위치를 오조작하여 배합기
     가 운전된 것으로 추정됨
   ※배합기에 설치된 local스위치 "on"상태에서 아래층 조작판넬에 설치된 수동/자동
     선택 스위치를 자동으로 선택할 경우 배합기가 운전됨

 나. 재해발생원인
   o 주전원 Key 스위치 미설치
     배합기의 조작판넬에 해당 배합기 내부에 들어가 청소등의 작업시에 타 작업자가
     전원스위치를 조작 할 수 없도록 Key 스위치를 설치하고 작업자가 Key를 보관
     하여야 하나, 전원 Key 스위치를 설치하지 않아  오조작을 예방할수 없었음

   o 안전표지 미부착
     배합기 내부에 들어가 청소등의 작업을 할 경우에는 전원스위치에 "수리중", "청
     소중" 등의 안전표지를 부착하여 작업중임을 알수 있도록 하여야 하나 아무 조치
     없이 내부에서 작업을 실시함

   o 덮개에 연동장치 미설치
     배합기 덮개와 주전원이 연동되지 않아 덮개를 연 상태에서도 운전스위치를 누르
     면 배합기가 가동될수 있었음

4. 동종재해 예방대책

  가. 주전원 Key 스위치 설치
      배합기의 조작판넬에 해당 배합기 내부에 들어가 청소등의 작업시에 타 작업자
      가 전원스위치를 조작 할 수 없도록 Key 스위치를 설치하고, 작업자가 Key를
      보관하여  오조작 등에 의한 재해를 예방하여야 함

  나. 안전표지 부착
      배합기 내부에 들어가 청소등의 작업을 할 경우에는 전원스위치에 "수리중", "청
      소중" 등의 안전표지를 부착하여 작업중임을 알수 있도록 하여야 함

  다. 덮개에 연동장치 설치
      배합기 덮개와 주전원을 연동하여 덮개를 개방하면 운전 스위치를 눌러도 배합
      기가 작동되지 않도록 하는 것이 바람직함