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재해사례

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용해로에 접촉 2004.06.14
작성자 : 관리자
     제목 : 용해로에 접촉
  속보번호: 안전제99-39호
     날짜 : 1999년 11월
     업종 : 전자제품제조업
   기인물 : 용해로
 재해유형 : 이상온도접촉
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 주행레일 도포작업

 (중대재해속보)
 ┌────────────────────────────────────┐
 │재해개요  주조 공장에서 용해로의 주괴 투입용 운반 버켓에 탑승한         │
 │          채 주행레일에 윤활유를 도포하다  용해로 투입구에서 버         │
 │          켓과 상부구조물 사이에 협착되며  용해로에  접촉 고열에        │
 │          화상을 입고 사망한 재해임                                     │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 버켓 방호울 출입문 연동장치 기능 유지                      │
 │          ○ 운반구에 근로자 탑승금지                                   │
 └────────────────────────────────────┘
  
 [그림 1 ]
 
1. 재해개요 1999년 ○월 ○일 14:10분경 경기 소재 ○○산업 주조 공장에서 용해 작업자가 용해로의 주괴 투입용 운반 버켓에 탑승한 채 버켓을 운전하면서 주행레일에 윤활유를 도포하다 용해로 투입구에서 버켓과 상부구조물 사이에 협착되며 용해로에 접촉 고열에 화상을 입고 사망한 재해임 2. 재해발생 과정 ○ 피재자는 용해로에서 작업하는 근로자로 바닥으로부터 높이 5m인 용해로에 주괴 등을 운반하는 버켓의 주행레일에 윤활유를 도포하기 위해 버켓을 자동으로 설정 하고 방호울 출입문 연동장치 기능을 해제한 후 방호울 내부에 들어가 버켓(가 로,세로,높이:70x70x70cm)에 탑승한채 레일에 윤활유 도포 작업을 실시함 ※주행레일은 바닥으로부터 각도 약 70도, 길이 4.5m로 높이 5m까지 방호울이 설 치되어 있음 ○ 윤활유를 도포하며 레일 중간쯤 올라 갔을때 피재자는 김○○에게 스위치를 조작 하여 버켓을 정지시키라고 하자 김○○이 스위치를 조작하였으나 버켓이 멈추지 않고 계속하여 상승함 ○ 버켓이 계속 레일을 타고 올라가 4.5m높이에 있는 용해로 투입구(가로,세로,높이 :1.2x1.2x1.2m)를 향해 90도 회전하자 피재자 하반신이 용해로 투입구 안쪽으로 밀려 들어가고 복부가 상부구조물과 버켓 사이(간격 약 15cm)에 협착되어 화염화 상으로 인한 쇼크로 사망함 ※버켓이 4.5m레일을 주행하는데 소요되는 시간은 55초임 3. 재해발생 원인 가. 조사자 의견 목격자 진술에 의하면 피재자는 OJT중인 신입사원 김○○에게 버켓의 수동 운전 방법을 가르쳐 주고 버켓의 운전모드를 자동으로 설정한후, 버켓에 탑승하여 윤 활유를 도포하다가 더이상 올라가지 않아도 손을 뻗어 작업을 할수 있는 높이인 레일의 중간지점에서 버켓을 정지시키도록 지시하였으나 김○○이 조작이 미숙하 여 정지스위치를 누르지 않고 선택스위치만 수동으로 조작하여 버켓이 계속 상승 하였으며, 버켓 주위에는 방호울이 설치되어 있어 탈출을 못하였던 것으로 추정 됨 나. 재해발생 원인 ○ 버켓 방호울 출입문 연동장치 기능해제 버켓 출입문 연동장치를 철사로 묶어 기능을 해제하여 문 개방시에도 버켓이 움 직일수 있도록 되어 있음 ○ 운반구에 근로자 탑승 근로자에게 위험이 미칠 우려가 있음에도 운반구에 탑승하여 윤활유 도포작업을 실시함 4. 동종재해 예방대책 가. 버켓 방호울 출입문 연동장치 기능 유지 버켓 출입문 연동장치는 문을 닫은 상태에서 만 운전이 가능하도록 항상 기능을 유지하여야 함 나. 운반구에 근로자 탑승금지 수리, 조정 및 점검 등의 작업을 할때, 그 작업에 종사하는 근로자에게 위험을 미 칠 우려가 있을 때에는 운반구에 근로자를 탑승시켜서는 않됨

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