제목 : 화물용 승강기에 협착
  속보번호: 안전제2001-4호
     날짜 : 2001년 01월
     업종 : 금속제품제조업
   기인물 : 승강기
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 탑승구 문을 열고 걸린나무를 제거하는 순간

(중대재해속보)
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  │재 해 개 요  화물용 승강기가 적재된 나무에 걸려 하강하지 않자 탑승구    │
  │             문을 열고 나무를 제거하는 순간 화물용 승강기가 갑자기 낙하 │
  │             하면서 발생된 재해임.                                      │
  │                                                                        │
  │예 방 대 책  ○승강기 운반구에 방호울 설치 및 관리                      │
  │             ○이상발생 시 조치요령 등에 대한 안전교육                  │
  │             ○자체검사 실시 및 문제점 보완·개선                       │
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　[그림 1 ]
　


   1. 재해개요

      2001년 1월 ○일 08:40경 부산광역시 금정구 소재 ○○공업(주)에서 화물용
      승강기에 나무를 실어 운반하는 과정에서 나무가 승강로와 벽사이에 끼어
      이를 제거하던 중 승강기가 낙하하면서 피재자가 협착되어 사망한 재해임.

   2. 재해발생 과정

    ○ 동절기 계속된 강추위로 작업장 입구에 있는 난로의 땔감 용도로 잡목(나무)
       을 운반하기 위해 피재자는 2층 옥상으로 올라감

    ○ 피재자가 2층에서 손수레위 플라스틱 바구니에 나무를 가득 실어 화물용
       승강기에 적재한 후 문을 닫고 조작반의 1층 하강 스위치를 기동한 후 1층
       으로 내려갔으나, 운반구가 내려오지 않자 다시 2층으로 올라가 탑승구 문을
       열어 보니 운반구 내부 방호울(철망)의 파손 된 부분을 통해 적재된 나무가
       승강로에 끼어 걸려있음을 확인함

    ○ 피재자가 승강기 운반구 안쪽으로 몸을 넣은 상태에서 걸려있는 나무를 쳐서
       빼는 순간 풀려져 있던 호이스트의 권동체인 만큼 운반구가 낙하하면서
       운반구 상부 앵글과 탑승구 답단에 피재자의 머리가 협착되어 사망한 재해임

   3. 재해발생 원인

    ○ 화물용 승강기의 운반구 방호울(철망) 파손
       승강기의 운반구는 적재물의 낙하 또는 끼임 등의 위험을 방지하기 위하여
       완전 밀폐형으로 제작하여야 하나 운반구의 측면하부 철망이 파손된 상태
       에서 작업하여 적재된 나무가 파손부분을 통해 승강로에 걸려 운반구가 정지
       되고 호이스트의 권동체인이 계속 풀리는 이상상태가 발생함

    ○ 승강기 이상발생시의 안전조치 미흡
       운행 중 작동이상 등 승강기에 문제점이 발생할 때에는 관계자에게 연락하여
       안전한 상태에서 조치를 하도록 하여야 하나 피재자가 임의로 판단하여 불안
       전한 상태로 작업하여 사고가 발생함

    ○ 근로자 안전교육 미흡 및 승강기 자체검사 미실시
       - 화물용 승강기 작업에 대한 위험성 및 안전수칙, 이상발생 시 조치요령
         등에 대한 근로자 안전교육을 실시하여야 하나 교육 실시상태가 미흡함
       - 화물용 승강기는 매월 정기적으로 자체검사를 실시하여 문제점을 개선
         하여야 하나 자체검사를 실시하지 않음

   4. 동종재해 예방대책

    ○ 화물용 승강기의 운반구에 방호울 설치 및 관리
       화물용 승강기의 운반구는 적재물의 낙하 또는 승강로 사이의 끼임 등과
       같은 위험을 방지하기 위하여 밀폐형으로 방호울을 설치하고 파손된 곳이
       없도록 유지·관리하여야 함

    ○ 화물용 승강기의 이상발생 시 조치요령 등에 대한 안전교육 실시
       화물용 승강기 작업에 대한 위험성 및 안전수칙, 사고사례 등을 근로자에게
       교육하여야 하고, 특히 적재물 끼임 등과 같은 이상발생 시 관계자에게
       연락하여 안전한 방법으로 작업하도록 하는 이상발생 시 조치요령에 대한
       근로자 안전교육을 중점적으로 실시하여야 함

    ○ 승강기 자체검사 실시 및 문제점 개선
       승강기는 자격이 있는 자체검사원이 매월 정기적으로 자체검사를 실시하여
       설비의 이상유무 확인하고 문제점을 개선·보완하여야 함